护理文书的书写及基本要求

1、护理文书的书写及基本要求第1页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三护理文书的基本要求客观、真实、准确、及时、完整正确使用中文和医学术语（通用外文缩写和无正式中文译名的症状体征，疾病名称等可使用外文）字迹清晰，工整表达准确，语句通顺，标点正确，出现错字时，用双划线，不得刮，粘，涂执行者签全名，实习，进修，临时护士危重病人的抢救记录，当班应在抢救结束后及时补记(6h)第2页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三儿科几种常见护理文书儿科护理文书目前只保留以下四种表单：体温单入院宣教特别护理单一般护理单第3页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三

2、体温单眉栏项目：蓝黑，碳素笔4042用红笔纵式填写入院、分娩、手术、介入、转院、出院、死亡（除手术、介入不写时间，其余均24h制，精确到分钟）年月日，跨月份，跨年住院天数自入院当日计数35（含35）逆序第4页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三体温X腋温，O肛温，口温体温大于等于39须有降温符号，降温30min以o表示，用虚线相连，下次体温与降温前体温相连高热持续不降者，需将体温单变化记录在一般护上升1.5，骤降2需复试（右上角）常规每日15；00测，手术者7：00,19:00各加测，术后3日内常规2次（7：00,15:00）每日，新入院即时测1次。发热患者，T 37.5

3、，q4h,T38 者23:00，和3:00酌情免测，T正常后连测4次后再常规测。第5页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三脉搏脉搏以红点表示，连接曲线用红笔绘制。T与P相遇，T标志外画红圈。短绌脉时，二人同测，一人听心率一人测脉，BP用，P用表示并以红线分别连接 与。在BP与P两曲线之间用红笔画斜线构成图像。第6页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三呼吸呼吸绘制以数字表示，相邻两次呼吸数用蓝笔或黑笔上下错开填写在呼吸数相应的纵格内，第1次呼吸记录在上方。第7页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三大便15:00测体温时询问大便次数，用蓝

4、黑或碳素笔填写，15:00之前（包含15:00）新入院病人当天必须有大便次数“*”表示失禁；“”人工肛门3天内无大便者，应处理。处理后大便次数记录于体温单内，护理记录有体现灌肠：1/E第8页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三其他出量：尿量、痰量、引流量、呕吐量入量记录方式：每班总结，大夜班24h总结血压，体重（至少一周）第9页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三医嘱单长期医嘱临时医嘱取消医嘱口头医嘱第10页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三特别项目护理单入院首次测量的生命体征记录于特别项目单每次记录时间须于测量时间相一致测量血压者血压栏必须填写相应数值眉栏项目及页码必须填全数值可靠、真实第11页，共13页，2022年，5月20日，14点16分，星期三一般护理单入院八小时内必须首次记录连记录三班生命体征及疼痛评分不再此单体现，一律用“斜线”填满记录具有连续性，有病情变化者必须评估处置效果，直至病情稳定（体温变化者必须评估至体温37以下）跌倒评分在相应分值上打对号。原因，结果，效果