社区获得性肺炎质量控制指标建立与应用

1、社区获得性肺炎质量控制指标建立与应用合理性及必要性-反映医疗质量可行性- 可操作性质量控制指标建立与修订合理性及必要性基于文件及相关指南相关规范性文件 单病种质量管理手册（第一版 2008） 单病种质量管理手册（第三版 2013）社区获得性肺炎指南 2006版 2016版国外相关研究进展及指南英国胸科协会社区获得性肺炎指南CAP质量控制指标CAP-1 判断是否符合入院标准 CAP-2 氧合评估CAP-3 病原学诊断 CAP-4 抗菌药物时机CAP-5 起始抗菌药物选择CAP-6 初始治疗72小时后无效者重复病原学检查CAP-7 抗菌药物疗程（平均天数）CAP-8 为患者提供戒烟咨询/健康辅导C

2、AP-9 符合出院标准及时出院CAP-10 平均住院日/住院费用CAP-11 患者对服务质量的评价（试行）CAP质量控制指标CAP-6 初始治疗72小时后无效者重复病原学检查CAP-7 抗菌药物疗程（平均天数）CAP-8 为患者提供戒烟咨询/健康辅导CAP-9 符合出院标准及时出院CAP-10 平均住院日/住院费用CAP-11 患者对服务质量的评价（试行）CAP-1 判断是否符合入院标准 慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心、肾功能不全恶性实体肿瘤或血液病获得性免疫缺陷综合征(AIDS)脾切除术后吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素器官移植术后近年内曾因CAP住院慢性酗酒或营养不良精神状态异常长期应用免

3、疫抑制剂年龄65岁。存在以下基础疾病或相关因素之一：满足下列标准之一，尤其2种时，建议住院治疗CAP-1 判断是否符合入院标准呼吸频率30次/min脉搏120次/min动脉收缩压90mmHg体温40或35意识障碍存在肺外感染病灶，如败血症、脑膜炎 存在以下异常体征之一：CAP-1 判断是否符合入院标准SED DO EIUSMOD TEMPOR INCIDIDUNT UT LABORE ET DOLORE MAGNA ALIQUA. UT ENIM AD MINIM VENIAM， QUIS NOSTRUD EXERCITATION ULLAMCO LABORIS NISI UT ALIQUIP

4、 EX EA COMMODO CONSEQUAT. DUIS AUTE IRURE DOLOR IN REPREHENDERIT IN VOLUPTATE VELIT ESSE CILLUM DOLORE EU FUGIAT NULLA PARIATUR存在以下实验室和影像学异常之一：呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mmHgWBC20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L血红蛋白90g/L或红细胞压积106mol/L或血尿素氮7.1mmol/L血浆白蛋白25g/L有败血症或DIC的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、PT和APTT延长、血小板减少X线胸片显示

5、病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液CAP-1 判断是否符合入院标准出现下列征象中1项者，可诊断为重症肺炎。有条件时建议收治ICU治疗意识障碍呼吸频率30次/min动脉收缩压90mmHg并发脓毒性休克Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%CAP-1 判断是否符合入院标准CURB-65评分肺炎严重度指数（PSI）评分CAP病情严重程度评价CAP-1 判断是否符合入院标准CURB-65评分死亡风险建议01分低危（死亡风险

6、15%）重症监护治疗CAP-1 判断是否符合入院标准PSI评分CAP-2 氧合评估急诊或住院24小时内接受脉搏血氧饱和度测定/动脉血气分析CAP-3 病原学诊断 首剂抗菌药物治疗前采集痰、血标本培养病原学诊断住院24小时以内收住ICU患者，在住院前或住院后24小时内采集痰、血标本培养 CAP-4 抗菌药物时机抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断后4小时内使用注：根据IDSA2000/ATS2001指南1入院8小时内接受抗菌药物治疗2入院6小时内接受抗菌药物治疗注：考虑各地区、各类医院差异3入院4小时内接受抗菌药物治疗注：根据IDSA/ATS2007年指南CAP-5 起始抗菌药物选择C

7、AP-5.1 重症或入住ICU患者起始抗菌药物选择不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等（1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；（2） 静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体铜绿假单胞菌（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林

8、/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP-5 起始抗菌药物选择CAP-5.2非重症患者起始抗菌药物选择不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；（2)多西环素（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一代或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌

9、、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；（2）内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；（4

10、）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类CAP-5 起始抗菌药物选择CAP-5.3 目标抗感染药物的治疗选择经病原学诊断明确者，并经可靠性评估后，应按目标选择抗感染药物。CAP-6 初始治疗72小时后进行疗效评估要重复病原学（包括痰、胸水、支气管肺泡灌洗液细菌、真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清检查）检查，审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。CAP-7 抗菌药物疗程（平均天数）抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。CAP-7 抗菌药物疗程（平均天数）对于普通细菌

11、性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。CAP-7 抗菌药物疗程（平均天数）对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014d，军团菌属感染的疗程建议为1021d。CAP-8 为患者提供戒烟咨询/健康辅导患者接受健康教育患者接受戒烟的建议与教育CAP-9 符合出院标准及时出院体温正常超过24h平静时心率100次/min经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院平静时呼吸24次/min收缩压90mmHg不吸氧情况下，动脉血

12、氧饱和度正常可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况CAP-10 平均住院日/住院费用缩短平均住院日，降低平均住院费用。CAP-11 患者对服务质量的评价（试行） 特定（单）病种患者感受评价表1.入病房时护士是否以口头或书面形式主动介绍住院环境、注意事项； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意2. 医生诊断后是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意3. 对病房与床单的清洁舒适程度的评价； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意4. 对病房的生活方便程度的总体印象； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意5. 经过本次后对

13、病痛减轻与生活质量改善程度的评价； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意6. 对此次住院医护人员提供服务的总体评价； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意7. 对医生、护士提供本次所患疾病相关的防治与康复知识教育的评价； 5很满意 4满意 3一般 2不满意 1很不满意肺炎（成人住院）质量管理医院自我评价用简表肺炎（成人住院）质量管理医院自我评价用简表CAP临床路径表单住院第13天CAP临床路径表单住院期间CAP临床路径表单出院前13天CAP临床路径表单出院日十七项指标 出入院病人数、起始抗生素使用符合规范率 患者病原微生物检查阳性率、药敏试验率 初始治疗72h无效者、重复病

14、原学检查率 住院并发症死亡数、住院死亡数 符合出院标准率、出院者平均住院日 药品占总费用比例、患者戒烟/教育比例 入院病人数 抗生素应用前痰/血标本送检查率 出院者平均住院费用 符合入院标准率 4小时内首剂抗菌药物治疗率 治愈好转率实践中存在问题分析专业知识更新 （ 新技术、新指南 ） 医疗质量控制信息指标 2010年 2单病种质控评价指标 1）社区获得性肺炎（4 16） 诊断正确率 抗生素按级使用规范率 感染微生物实验室诊断率 平均住院日 住院死亡数住院并发症死亡数 治愈好转率符合出院标准率出院者平均住院日出院者平均住院费用药品占总费用比例患者戒烟/教育比例入院病人数符合入院标准率抗生素应用

15、前痰/血标本送检查率患者病原微生物检查阳性率、药敏试验率初始治疗72h无效者 重复病原学检查率起始抗生素使用符合规范率 4小时内接受首剂抗菌药物治疗率修订原则： 必要确实反映质量 重要主要环节质量 可行可操作性2010 年“XX省呼吸内科医疗质量控制会议”（XX） XX省32 家三级医院呼吸科负责人参加了本次会议支气管哮喘和社区获得性肺炎：单病种质量控制指标 进行了热烈讨论，进一步完善了上述指标体系。2015年全省质控委员讨论会 原指标(13) 现指标(11) 开放床位数 入院疑诊病人数 急危症病例数 出入院诊断符合数 住院死亡例数 出院平均住院日 出院人数住院人数 医院感染人数医院感染发生数

16、/率 急危症病例抢救成功数急危重症病例抢救成功数/率 出院平均住院费用住院病人平均费用 门诊人数 门诊病人抗生素使用率 住院病人抗生素使用率门诊病人平均费用住院病人药品占总费用比治愈好转率6/4/3/4抗菌药物DDD强度共性指标 原指标(16) 现指标(11)出入院病人数、起始抗生素使用符合规范率患者病原微生物检查阳性率、药敏试验率初始治疗72h无效者、重复病原学检查率住院并发症死亡数、住院死亡数符合出院标准率、出院者平均住院日药品占总费用比例、患者戒烟/教育比例 入院病人数入院病人数/占住院病人率 抗生素应用前痰/血标本送检查率抗菌药物应用前标本微生物学送检数/率 出院者平均住院费用住院病人

17、平均费用 符合入院标准率 4小时内接受首剂抗菌药物治疗率 治愈好转率重症肺炎数/率病情严重程度评估数/率抗菌药物72h疗效评价数/率抗菌药物规范应用符合数/率12/3/3/5抗菌药物DDD强度社区获得性肺炎原指标(17) 现指标(11) 出入院病人数、起始抗生素使用符合规范率 入院病人数/占住院病人率 患者病原微生物检查阳性率、药敏试验率 抗菌药物应用前标本微生物学送检数/率 初始治疗72h无效者、重复病原学检查率 住院病人平均费用 住院并发症死亡数、住院死亡数 病情严重程度评估数/率 符合出院标准率、出院者平均住院日 门重症肺炎数/率 药品占总费用比例、患者戒烟/教育比例 抗菌药物72h疗效

18、评价数/率 入院病人数 抗菌药物规范应用符合数/率 抗生素应用前痰/血标本送检查率 抗菌药物DDD强度 出院者平均住院费用 符合入院标准率 符合入院标准率 4小时内接受首剂抗菌药物治疗率 4小时内首剂抗菌药物治疗率 治愈好转率 治愈好转率 质量控制指标应用与落实学习 培训反馈 纠误讨论 商榷督查 促进 学习 培训组织学习本专业质控工作的先进经验 （2012-2-17 XX）质控是推动临床发展的动力 XX市呼吸内科临床质控中心XX市呼吸病研究所白春学 2012年2月17日 2016全省呼吸病质控大会2017全省呼吸病质控大会2017全省呼吸病质控大会 质量控制指标应用与落实学习 培训反馈 纠误讨

19、论 商榷督查 促进 全省呼吸内科医疗质量信息的 收集、统计、分析和评价（月、季、年）定期报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议（月、季、年）上报XX省医院管理协会，并向各质控单位反馈。反馈 纠误质控网络中的所有医院均设有一名质控联络员：信息沟通与联系 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月12月 哮喘484743494744515253524950肺炎474744464846515051524949呼吸内科专业医疗质控制中心工作汇报2.各季度平均住院天数分析图3.各季度住院病人平均医疗费用分析图1、各季度抗生素按级使用规范率分析图单病种信息比较分析图（社区

20、获得性肺炎）二、填报数据不准确 数据为0 数据前后矛盾平均出院人数为0，平均出院天数？ 出院人数23，平均医疗费用为0 率/比例填写有误 相关比例填写明显有误质控信息表填写存在问题表格填写有误的单位： 1=支气管哮喘，2=社区获得性肺炎 第一季度（2012.01-2012.03）疾病种类月份医院事件101苏州大学附属第一医院指标数据有误101徐州市传染病医院指标数据有误201苏州大学附属第一医院指标数据有误201徐州市传染病医院指标数据有误 每月收集质控对象的质控信息，对填报不及时、不完整与真实性有质疑 的信息及时与受控对象沟通（电话或电子邮箱），并进行追踪监控与指导 质量控制指标应用与落实学

21、习 培训反馈 纠误讨论 商榷督查 促进 XX省呼吸内科医疗质量控制中心组成人员（2004年）主 任：殷凯生， 男，1946年， XX省人民医院呼吸科副主任：张德平， 男，1962年， XX鼓楼医院呼吸科 副主任：倪松石， 男，1960年， XX医学院附院呼吸科秘 书： 黄 茂， 男，1961年， XX省人民医院呼吸科组 员： 张希龙， 男，1954年， XX省人民医院-， 王 彤， 女， 1956年， XX省人民医院 李梅梅， 女， 1962年， XX省人民医院 戴山林， 男， 1968年， XX省人民医院 毛 辉， 女， 1974年， XX省人民医院 姚 欣， 男， 1972年， XX省人民

22、医院 刘 文， 女， 1971年， XX省人民医院XX省呼吸内科医疗质量控制中心组成人员（2010年） 主 任：黄 茂 XX省人民医院呼吸科主任 副主任：张德平 XX鼓楼医院呼吸科主任 副主任：倪松石 XX大学附院呼吸科主任 副主任：解卫平 XX省人民医院呼吸科 秘 书：姚 欣 XX省人民医院 组 员：张希龙 XX省人民医院 李梅梅 XX省人民医院 戴山林 XX省人民医院 孙培莉 XX省人民医院 王继旺 XX省人民医院 刘 文 XX省人民医院 宋 玮 XX省人民医院主任： 黄 茂 XX省人民医院 呼吸科主任 副主任： 黄建安 XX大学附属第一医院 张德平 XX市鼓楼医院 呼吸科主任 倪松石 XX大学附属医院 副院长 李家树 XX市第一人民医院 副院长 解卫平 XX省人民医院 呼吸科副主任 秘书： 姚 欣 XX省人民医院 呼吸科副主任 委员： 郑金旭 XX大学附属医院 呼吸科主任医师 任光明 XX市第一人民医院 呼吸科主任 郑玉龙