多囊卵巢综合征病因、诊断与治疗

1、多囊卵巢综合征下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？流行病学占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究PCOS病因遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等环境因素: 地域、营养和生活方式等确切病因不清，可能是遗传基因与环境相互作用结果稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床和/或生物化学征象 PCO：超声提示卵巢体积10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数12个 以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合

2、征、分泌雄激素的肿瘤等）Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to PCOS. Hum Reprod 2004; 19: 41-7强调排除其他病因为PCOS诊断标准的一项内容2003年鹿特丹会议修定的诊断标准稀发排卵或无排卵初潮两年未建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期6个月）；月经稀发（35天及每年3个月不排卵者）月经规律不能作为判断有排卵的证据BBT、B超监测排卵、月经后半期孕酮测定明确是否排卵FSH和E2水平正常，排除低促性腺激素性性腺功能减退

3、和卵巢早衰多毛毛发低水平的雄激素与腋毛、阴毛、四肢毛发有关高浓度的雄激素与乳周、下腹部毛发有关眉毛、睫毛及头发的生长与雄激素无关头顶部头发的生长还受雄激素的抑制 多毛面部或躯体表面毛多PCOS患者中发生率约70%分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处痤疮慢性毛囊皮脂腺炎症DHT刺激皮脂腺分泌过盛皮脂中的游离脂肪酸过高， 亚油酸过低痤疮丙酸菌感染表现多见于面部， 如前额、双颊等， 胸背、肩部也可出现最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等高雄激素血症总睾酮：高于实验室参考正常值游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室参考正常值游离睾

4、酮：高于实验室参考正常值PCO测量方法阴道超声较准确早卵泡期 (月经规律者)或无优势卵泡时超声检查卵巢体积计算：0.5长宽厚（ml）卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描卵泡直径10mm：横径与纵径的平均数PCOS诊断的排除标准 排除标准是诊断PCOS的必须条件 先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤 甲状腺功能紊乱 促性腺激素低下和卵巢早衰 高泌乳素血症有生育要求PCOS治疗有生育要求患者的治疗治疗目的：促使无排卵者排卵获得正常妊娠基础治疗 促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 多

5、数文献报道，存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时，先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。但在具体应用过程中，不同专家具有不同经验，可根据患者具体情况个体化决定基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 生活方式调整低热量饮食和耗能锻炼降低体重5或更多改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮症状有利于不孕的治疗基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 高雄激素血症的治疗各种避孕药都有一定降低雄激素作用，目前首选达英-35成分：2mgCPA和35gEE适应证：高雄激素血症的患者，降低雄激素可增加对克罗米芬的敏感

6、性，周期性撤退性出血可改善子宫内膜状态达英-35的多环节抗高雄作用抑制促性腺激素过多分泌抑制卵巢和肾上腺来源的雄激素过多分泌增加SHBG的浓度，降低雄激素活性抑制IGF-1的作用靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性Ye Bilv et al. The clinical and endocrinology effect of the application of CPA plus CC on PCOS 2003: 120-124达英-35治疗用法：自然月经或撤退出血的第1-5天服用，每日1片，连续服用21日。停药7日后重新开始用药。至少36个月，可重复使用注意事项：达英-35为避孕药物的一种，

7、治疗前应排除口服避孕药的禁忌症螺内酯螺内酯 通过阻止睾酮与毛囊的受体结合，也可通过抑制17-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。可使患者的毛发生长减少，毛发变细。高雄激素血症无排卵的月经失调者可于月经的第521天使用，可使部分患者月经周经及排卵恢复。基础治疗生活方式调整 高雄激素血症的治疗（目前首选达英-35） 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍 胰岛素抵抗的治疗二甲双胍适应证：胰岛素抵抗的患者机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性 减少餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性二甲双胍治疗用法：500mg，每日2次或3次，10001500mg/日，治疗36个月B

8、类药，药品说明上并未将妊娠后妇女列为适应人群，妊娠后是否继续应用需根据患者具体情况和内分泌科医生建议慎重决定副作用：胃肠道反应最常见，为剂量依赖性，餐中服用症状减轻。可逐渐增加剂量，一般23周加至足量。严重的副作用是肾功能损害和乳酸性酸中毒促排卵治疗一线促排卵治疗：克罗米酚二线促排卵治疗：促性腺激素、卵巢打孔体外受精-胚胎移植（IVF-ET）冷冻胚胎卵母细胞体外成熟培养促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）一线促排卵治疗克罗米芬用法 从自然月经或撤退（黄体酮20mg/Qd，肌注 3天）出血的第5天开始，50mg/日，共5天，如无排卵则每周期增加50mg/日直至

9、150mg/日有满意排卵者不必增加剂量，如卵泡期长或黄体期短说明剂量低可适当增加剂量克罗米芬抵抗定义自然月经或撤退出血第5天起克罗米芬50 mg/日5天一种剂量无效后于下一周期加量，每次加50mg/日，用至150mg/日5天仍无排卵为克罗米芬抵抗 CC抵抗 CC50mg/日，5天 CC100mg/日，5天 CC150mg/日，5天 无排卵，为抵抗克罗米芬副作用弱的抗雌激素作用：影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育，不利胚胎着床，可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素血管舒缩的潮热腹部膨胀或不适、胸部疼痛、恶心和呕吐头痛、视觉症状偶有患者不能耐受此药促排卵治疗一线促

10、排卵治疗二线促排卵治疗促性腺激素 腹腔镜下卵巢打孔（LOD）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）促性腺激素治疗种类：hMG、纯FSH药物，高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（r-FSH），r-FSH中几乎不含LH量，特别适用于PCOS患者用法：低剂量少量递增的FSH方案和逐渐减少的方案并发症：多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征促性腺激素治疗需反复超声和雌激素监测文献报道排卵4个或4个以上时，OHSS的可能性极大提高，有4个及以上卵泡直径16mm，应取消该周期具备盆腔超声及雌激素监测条件，且有治疗OHSS和减胎技术的医院才能开展促性腺激素治疗用药前须作有关不育彻底检查除外其他不育因素腹腔镜下卵

11、巢打孔术（LOD）适应证：CC抵抗因其它疾病需腹腔镜检查盆腔随诊条件差，不能作促性腺激素治疗监测选择BMI10miu/ml，游离睾酮高者作为治疗对象促排卵机制：破坏产生雄激素的卵巢间质，间接调节垂体-卵巢轴血清LH浓度下降，LH及睾酮水平下降增加妊娠机会并可降低流产的危险腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）可能出现的问题：无效盆腔粘连卵巢功能减退，卵巢早衰参考方法电针或激光：8mm（深）2mm（直径）功率: 30瓦每侧打孔：建议4个，可根据患者卵巢大小个体化处理，但打孔数不宜过多时间: 5秒/孔注意事项打孔个数不要过多打孔不要过深电凝的功率不要过大避开卵巢门打孔促排卵引起的PCO不是LOD的指征促排卵治疗一线促排卵治疗二线促排卵治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ET）体外受精-胚胎移植（IVF-ET）适应证：其它方法治疗失败的患者机制：通过GnRHa垂体降调节抑制内源性FSH和 LH分泌，降低PCOS高LH水平的不良作用及改进卵巢对高刺激的反应并减少流产率可能出现的问题：获得卵子数多，质量不佳，成功率低；OHSS发生率高体外受精-胚胎移植（IVF-ET）应用r-FSH低剂量递增方案诱导排卵可以获得单个成熟卵促排卵后可不在当月雌激素水平