高水平临床重点专科建设项目申报书

1、 PAGE 16XX省高水平临床重点专科建设项目申 报 书（2017版）医院名称（盖章）： 执业许可证代码： 法定代表人姓名：医院类别： 医院现有等级： 级等医院隶属关系： 申报专科名称:申 请 日 期： 年月日XX省卫生和健康委员会填写说明一、填写申报书应实事求是、认真严谨、准确完整；字迹清晰易辨，不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。二、申报专科名称必须严格按照国家医疗机构诊疗科目（“国家医疗机构诊疗科目”改为“附件1”）名称填写。“医院名称”应填写卫生行政管理部门批准的第一名称全称。三、“医院类别”填写“综合”或“专科”，“医院等级”应填写“三级甲等”或“三级乙等”等。四

2、、所有填写入表格的技术负责人等人员必须是取得执业资格。五、本申报书一式三份，A4纸双面打印，附件资料内容编写目录和页码，左侧装订成册，申报材料首页加盖单位公章。六、申报书附件材料如下：1.医疗机构执业许可证及副本（含诊疗科目登记目录）复印件（盖公章）；2.项目负责人和主要技术人员的执业医师证、职称证、科研立项及获奖证明、特殊岗位上岗或培训合格证书复印件，要求在复印件上注明 “复印件与原件相符”并盖单位公章；3.提供近1年能够反映专科技术特色和诊疗水平病历复印件5份，要求技术操作或手术者为项目负责人，符合病历质量管理要求，如开展例数少，可提交近3年病历。4.召开学术会议/学习班或开展继续教育的通

3、知及参会概况说明。一、医院基本情况医院第一名称医院实际开放床位数医院业务用房建筑面积 m2医院在岗人数人，其XX生技术人员数 人，占总人数的 %；法定代表人联系电话（办）： （手机）：申报具体负责人电子电子电子邮箱联系电话（办）： （手机）：二、专科基础条件专科实际开放床位数每张病床净使用面积 m2（一）专科发展规划及扶持政策简介（500字左右）：（专科业务发展规划、具体措施、目标及近5年获政府、医院专业立项及资金投入情况等） 近5年医院对专科经费投入情况年度投入金额（万元）主要用途合计（二）相关专科支撑情况说明（500字左右）（相关专科包括临床药学、营养、康复、心理等专科的人员、业务开展情况

4、）专科对口帮扶基层情况（包括专科联盟建设情况，800字左右）近5年对口支援情况年度对口帮扶机构下沉人员名单及工作时长合作交流情况（包括国内外合作交流情况，800字左右）（五）近5年主办国内外学术会议情况年度学术会议名称（六）医学期刊任职情况期刊名称人员和职务任职时间（七）参加教育部、国家卫生健康委高等院校规划教材编写情况人员姓名教材名称出版社名称人员类别三、团队建设（一）医护人员一览表姓 名性别出生年月学历学位职称专 业从事本专业年限学术团体及杂志担任职务注：人员较多可另附页床护比医护比（二）年龄结构人员类别总 计人 数年龄结构（%）30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上医 师护 士技

5、师（三）职称结构人员类别总 计人 数职称结构（%）正高级副高级中 级初 级医 师护 士技 师（四）学历学位结构人员类别总 计人 数学历学位分类博士研究生硕士研究生本科学士大专以下学历医 师护 士技 师（五）人才培养1近5年派出学历学位教育情况姓 名2近5年派出进修培训姓 名在何单位进修进修专业进修时间（ 年 月 年 月）3近5年引进人才情况姓 名引进时间职称业绩描述（六）学科带头人姓 名性别出生年月毕业学校毕业时间学历学位职称职 务所学专业从事本专业年限专 长联系电话（办）： （手机）：1.学术团体及专业杂志任职情况： 2.近5年科研教学情况（承担科研项目、获奖成果、专利、发表论文、论著、指导

6、研究生毕业等）（七）专科骨干一览表姓 名性别出生年月学历学位职称亚专科方向从事本专业年限（三）（学科骨干姓名）工作情况（可另附页）1.近1年医疗工作情况（主持开展新技术和解决疑难重症情况、年度医疗查房、抢救及会诊次数、完成手术例数等）2.近3年科研教学情况（承担科研项目、获奖成果、专利、发表论文、论著、指导研究生毕业等）3.省级以上学术团体及专业杂志任职情况：四、医疗护理能力（一）亚专科建设情况亚专科名称各亚专科的技术水XX服务能力说明（包括技术应用和疑难病种诊治等）（二）重点病种重点病种名称（出院人次最多前5种）近3年开展例数2014年2015年2016年平均住院日均次费用（三）重点技术重点

7、技术名称（出院人次最多前5种）近3年开展例数2014年2015年2016年平均住院日均次费用（四）安全指标监测项目近3年情况2014年2015年2016年院感事件例数住院患者压疮发生率 手术后并发症发生率（五）护理能力临床护理服务能力和技术水平说明（包括获XX誉，护理技术应用等）优质护理示范病区国家级 是 否省级 是 否（六）专科辐射能力1.近5年的相关数据年度外地患者比例201320142015201620172.近5年适宜技术推广情况项目名称举办年度及培训班次数受训人数3.近5年主持参与标准制定情况项目名称项目类别（行业标准、指南、技术规范、专家共识等）发布年度级别（国家级、省级）四、科研

8、教学1.近5年承担的省部级及以上科研课题情况主要科研课题项目名称级 别批准单位立项时间（年）经费、参加研究单位（人）排位2.专科研究方向研究方向主要成果3.近5年获奖以上科研项目情况主要科研成果名称获奖名称与等级获奖时间（年）获奖项目单位（人）排序4.大数据平台建设情况（概述多中心合作情况，储存样本量等）5.近5年开展临床试验情况药物临床试验概况（获得国家级基地、开展或参与研究情况）新技术临床应用研究概况（开展或参与研究情况）6.近5年论文发表情况作者（序号）主要发表论文题目发表期刊及年、卷、期、页期刊类别公开发表论文总计SCI收录期刊统计源或核心期刊7.近5年著作出版情况作 者著 作 名出 版 社出版年份8.近5年获得专利情况专 利 者专 利 名 称类 别专利证书号临床教学1.学生教育年度本科硕士博士20132014201520162017住院医师培训基地国家级 是 否省级 是 否专科护士培训基地国家级 省级 培养合格人数 人2.近5年接受医护人员