临床医学课件循证医学

1、循证医学（EBM） 一、医学的发展与循证医学古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学”近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学”现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。二、循证医学的产生 信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策

2、带来困惑 三大奠基人科克伦(Archiebald L. Cochrane,19091988) ：疗效与效率（1972年）费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925) 数理统计萨科特(David L.Sackett,1934)：循证医学（1997年）三、循证医学的定义 循证医学（evidence based medicine，EBM）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。四、循证医学的基础素质良好的临床医生最佳的研究证据 临床流行病学的基本方法和知识患者

3、的参与及合作必要的医疗环境和条件五、循证医学的特点证据的来源对研究方法的要求对样本量的要求结果评价的指标（一）证据的来源不同1. 经验医学是以个人经验、理论推理为主。 在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。 后果：一些真正有效的疗法，长期未被临床医生使用；另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而被长期、广泛使用。经验医学会导致：迷信个别专家的所谓“经验”，而忽略了知识更新。因缺乏严谨的科研方法学， 其结论常有一定的偏性。在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效

4、的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有限。2. EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。EBM的主要来源是RCT与Meta分析。RCT: EBM倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的，需对成千上万的病人进行长达35年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的并有几十甚至上百家医院参加的研究，所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种多中心大样本的RCT以其方法的科学性，使得到的结论具有更强的说服力。Meta分析: Meta分析是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格的EBM方法学标准对报告的研究质量进行客观

5、评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供EBM使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值、可以影响医学卫生政策的结 果，可以产生重大的社会效益与经济效益。Meta分析的结果是否可靠，在很大程度上依赖于原始论文的质量。我 国 现 状有学者对中华老年医学杂志、中华结核和呼吸杂志发表的相关临床研究进行分析，发现论文的研究方法及实施都存在一些问题，可靠性较差。临床研究绝大部分是回顾性病例分析及描述性研究(约76.8)，而真正属于RCT及临床对照试验(CCT)的

6、临床研究太少，远不能满足临床需要。如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的临床研究结论就不能为EBM提供货真价实的证据，也不可能为Meta分析提供可靠的原始资料。EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。注 意 （二）对研究方法的要求不同经验医学阶段，医疗以个人经验为主，对疗效的研究多属局部小样本EBM则要求提供证据的临床研究一定要符合

7、方法学原则（三）对样本量的要求不同经验医学阶段，疗效研究并不非常重视大样本，常由一个或少数几个医院或医生完成EBM要求证据要经过临床实践的考验，样本量经常是成千上万。（四）评价结果的指标不同1. 经验医学以适度疗效指标(或不满意的终点指标)为主。适度疗效指标是指用症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。到目前为止的经验都证实，以适度疗效为临床终点的临床疗效是不可靠的。例如，放疗可以使肿瘤缩小，但不一定都能提高患者的生存率；某些药物能降血压、降血糖，但不一定都能有效地防治高血压、糖尿病患者的并发症。以适度疗效来评价药物的疗效，与其说揭示了药物可能产生的临床作用，不如说是提供了一种假说。

8、2. EBM倡导以满意的终点指标为主要观察指标。满意的终点指标，主要指重要临床事件的发生率(如心脑血管事件的发生率)、病死率、致残率、生存质量等。这些指标是临床医生和病人最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具客观性和可靠性。六、循证医学实践的目的和意义目的：弄清疾病发展的危险因素，为疾病的防治提供依据；提供可靠的诊断依据；帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；提供用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化意义促进临床决策科学化，避免资源浪费；发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；促进临床医生业务素质的提高，紧跟

9、科学发展水平；有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。七、循证医学实践的步骤确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第一手资料，仔细分析论证检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价应用最佳证据：指导临床决策临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平实例：股骨头缺血性坏死CT和MRI诊断的Meta分析股骨头缺血坏死(avascular necrosis of the Iemoral head，ANFH)是骨科的常见病、多发病，普通平片难以发现早期病变，临床上发现时多已经进入中晚期，相对于早期疗效较差。股骨头缺血坏死的早期诊断比较重要，现今临床上对ANFH 常用的影像学检查方法是CT和MRI，但这两者各有一定的优缺点。第一步 提出问题：到底是CT好，还是MRI优？第二步 检索文献纳入与排除标准检索范围文献筛选