卒中高危人群筛查

1、脑卒中高危人群筛查和干预项目方案解读和工作要求脑防委办公室第1页CONTENTS目录项目基本情况项目方案解读项目重点工作要求第2页项目基本情况第3页项目目标落实落实脑卒中综合防治工作方案,践行脑卒中防治策略;1推广普及脑卒中高危人群防治适宜技术，提升脑卒中知晓率、治疗率和控制率，推进疾病诊疗向健康管理转变;2构建并逐步完善防治体系和长期有效工作机制，逐步降低脑卒中发病率增加速度，减轻家庭和社会负担。3第4页建立由各级卫生计生行政部门、医疗和公共卫生机构共同参加脑卒中防治工作网络。全方面深入开展人群脑卒中危险原因早期发觉和心脑血管病综合干预管理工作。连续开展全人群慢性病防治健康宣传教育工作。任务

2、量：脑卒中高危原因筛查和综合干预共125.6万例项目任务第5页任务分配小区、乡镇人群（院外）筛查和干预工作对小区、乡镇常住居民，完成随访、干预任务4000例。脑卒中高危人群院内综合干预工作项目基地医院完成院内脑卒中高危人群综合干预任务例，并开展院后随访。部分新增项目基地医院开展小区、乡镇新人群筛查工作。第6页经费分配单位职责拨付百分比金额(万)省级项目办公室制订项目工作规划，组织动员与培训工作，开展全省项目督导和数据质控等5%6地市项目办公室（直辖市除外）前期动员和流调，开展宣传教育、项目督导和质控工作等。5%6项目基地医院指导和培训基层开展全人群脑卒中风险评定；开展高危人群相关试验室检验，制

3、订随访方案、数据复核；完成院内脑卒中高危人群干预工作。75%90小区卫生服务中心/乡镇卫生院筛查建档，问卷填写，体格检验，完成数据搜集、整理、直报工作，开展人群定时随访。15%18以人均经费为200元/人，每个项目地域任务量为6000人测算。第7页组织实施组成单位职责国家项目办公室省级项目办公室地市项目办公室项目方案制订；整体协调和监督；技术支持与指导，开展项目督导、评定、总结等。国家卫脑防委办公室中国疾控中心慢病中心重点试验室省卫生计生委疾控处省疾控中心省级项目基地医院项目地域疾控部门项目地域疾控中心项目基地医院制订全省项目工作规划，组织项目动员与培训工作，开展项目督导和数据质控等。负责项目

4、地域人群流行病学调研和动员，开展宣传教育、项目督导和质量控制工作等。第8页小区、乡镇（院外）工作进度安排开展数据整理、分析，完成项目评定汇报，整理后综合干预数据返回各省。开展人群综合干预、数据上报、质量控制等工作。针对中、高危人群定时随访。1.项目准备6月1日9月30日10月1日11月15日11月16日年4月30日5月1日5月31日组织制订项目技术方案、量表和项目预算。开展人员培训和组织动员工作。完成项目点流行病调查并在线填报。2.动员、培训、流调3.项目实施4.项目评定第9页院内工作进度安排教授组对数据进行汇总分析，完成工作评定。开展住院脑卒中高危人群综合干预、院后随访、数据上报、质量控制等

5、工作。1.项目准备6月1日9月30日10月1日年9月30日10月1日10月31日组织制订项目技术方案、量表和项目预算。2.项目实施3.项目评定第10页项目方案解读第11页1.确定项目地域、项目人群2. 开展人群组织动员和科普宣传教育工作3.开展项目点常住人口和心脑血管病流行病学调查4.实施心脑血管病危险原因筛查和干预工作项目工作流程第12页1.确定项目地域、项目人群第13页明确项目地域、项目人群随访干预点标准上应在项目点中选取；评定项目点人口组成情况，开展心脑血管病流调，并经过数据中心平台提交审核；要求项目人群应覆盖该项目点40岁以上常住人口85%以上。随访干预率不低于原筛查对象总人数85%。

6、新筛查点在城市、农村各选择一个筛查点。国家慢性病综合防控示范区、全国居民死亡监测点及心脑血管病防控综合项目标区域优先考虑。整群抽样，筛查对象应覆盖该筛查点40岁以上常住人口85%以上。开展流调，并经过数据中心平台提交审核后再开展现场工作。第14页2.开展人群组织动员和科普宣传教育工作第15页人群动员和科普宣传教育各级项目办公室应与基层政府充分沟通，尤其是当地村委会（居委会）等基层工作人员支持，做好目标人群组织动员工作。经过各种形式（宣传海报、宣传条幅、致民众一封信），充分做好科普宣传，使当地居民充分了解此次调查目标及意义，取得调查对象配合。第16页3.开展项目点常住人口和心脑血管病流行病学调查

7、第17页流行病学调查目标总体目标 了解我国城镇、东中西部地域不一样人群心脑血管病相关流行病学现实状况。详细目标掌握筛查地域心脑血管病患病率、发病率及死亡率；了解心脑血管病患者卫生经济相关数据；评价心脑血管病筛查、干预效果。第18页流行病学调查方法调查对象项目地域40岁以上常住人口中，疑似或确诊心脑血管病患者。1月1日至此次调查时心脑血管病死亡病例。调查方法疑似或确诊心脑血管病患者：面见调查，由神经科医生复核确诊。心脑血管病死亡病例：1.疾控中心原疾病监测报病系统信息， 2. 入户调查或派出所查询第19页流行病学调查内容项目点常住人口调查调查项目点所在小区或者乡镇常住人口年纪百分比、男女百分比已

8、筛查/干预人数，度计划干预人数。心脑血管病流行病学调查死因调查：死亡时间、死亡地点、死亡原因。心脏病患者登记：心脏病类型、就诊机构、心脏病疾病负担， 心功效分级。脑卒中患者登记：脑卒中类型、就诊机构、脑卒中疾病负担， MRS评分。 第20页职责分工各省项目办公室依据本调查方案制订实施计划。地市项目办公室负责组织实施本辖区内调查工作。项目基地医院负责调查表格质控、保留及上报工作。小区医务人员负责登记常住人口调查表，医院神经科医生负责复核死亡对象死因，并对确诊脑血管病患者进行信息采集。第21页4.实施心脑血管病危险原因筛查和干预工作第22页职责分工省级疾控部门（项目办公室）职责按照项目工作方案等相

9、关文件，统筹管理本省项目工作，制订详细实施和资金分配计划，主动与项目地域政府沟通。保障国家财政经费按照方案要求及时拨付项目基地医院和基层医疗单位。组织疾控机构、基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群筛查和干预工作。经过省级项目管理平台加强数据监管，定时开展工作进度和质控。未申请省平台，应尽快申请。第23页职责分工疾控机构职责在项目办公室指导下组织开展项目人群动员、流调工作。协同基地医院及基层医疗机构共同开展脑卒中高危人群随访干预工作。负责抽检项目数据信息完整性、搜集及时性和覆盖率。第24页职责分工项目教授组职责负责技术培训和指导；教授组现场督查项目工作质量；经过教授质控账号对区域网络直报

10、信息进行质控分析，查找问题并及时反馈。关键目标：提升项目工作质量第25页职责分工项目基地医院职责开展临床技术指导和人员培训、指导并现场参加人群脑卒中高危原因筛查和综合干预。组织中青年教授开展人群脑卒中主要危险原因甄别。针对脑卒中中、高危个体制订随访综合干预方案等工作。组织开展院内脑卒中高危人群综合干预工作， 针对脑卒中高危对象给予综合干预管理等工作。第26页职责分工基层医疗单位职责在项目基地医院组织和技术指导下，开展人群体格检验等脑卒中高危原因筛查工作。基层医疗卫生单位负责现场人群信息采集上报和提交工作，确保档案真实、完整、有效依据基地医院教授制订随访综合干预方案开展个体化随访干预工作。第27

11、页小区、乡镇筛查干预入组标准随访干预对象入组标准新增筛查对象入组标准项目对象并完成网络直报 a.项目已筛查对象 b.项目已随访对象（医院能够从后台导出详细人员名目）自愿参加并签署知情同意书年纪在40岁以上（1977年12月31日前出生）。当地常住居民（居住超出六个月以上也可列为筛查对象）。自愿参加并签署知情同意书第28页工作量表选择小区、乡镇随访干预对象 心脑血管病危险原因小区、乡镇人群综合干预调查表小区、乡镇新筛查对象 心脑血管病危险原因小区、乡镇人群筛查量表第29页量表采集内容基本信息 生活方式 家族史主要病史及控制情况信息体格检验试验室检验 全人群进行血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨

12、酸检验。心脑血管病风险评级 脑卒中、TIA等疾病必须由神经科医生判定。颈动脉超声 高危人群进行颈动脉超声检验。第30页统一数据采集标准为统一数据采集标准、提升现场筛查和干预效率、提升数据质量、方便数据质控、节约检测检验经费（累计65元/人），经教授论证及相关项目实践，决定采取统一快速检测检验耗材。第31页“8+2”风险评定危险原因判定标准高血压高血压病史（二级以上医院诊疗）/此次筛查测量结果显示血压升高房颤或瓣膜性心脏病既往病史（二级以上医院诊疗）/此次心电图显示心房颤动吸烟连续或累积吸烟6个月及以上者定义为吸烟者血脂异常既往病史（二级以上医院诊疗）/此次现场测量一项或多项异常 糖尿病既往病史

13、/此次现场测量显示血糖升高极少进行体育锻炼每七天运动3次、每次中等强度及以上运动30分钟；从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼。显著超重或肥胖BMI24为超重， BMI28为肥胖卒中家族史神经科医生判定。二级以上医院明确诊疗，可视为有家族史既往卒中病史神经科医生判定。二级以上医院明确诊疗，可视为有卒中史既往TIA病史神经科医生判定。二级以上医院明确诊疗，可视为有TIA史第32页风险评定分级低危人群中危人群高危人群含有3项以下危险原因且无高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病等慢性病患者为低危人群。含有3项以下危险原因，但患有高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病三种慢性病之一者，评定为中危人

14、群；含有3项脑卒中危险原因者，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者均评定为脑卒中高危人群；第33页小区乡镇人群干预内容高危人群现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋白，同型半胱氨酸检验，颈动脉超声检验，心律不齐者做心电图。随访时间：满6个月、12个月时各开展1次随访。职责分工： 基地医院制订随访方案 基层医疗单位实施随访工作随访内容：满6个月可电话随访，满12个月应开展体格检验，血压测量，血糖、血脂检验，卒中病人应进行MRS评定。第34页小区乡镇人群干预内容现场筛查内容：血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋白检验，同型半胱氨酸检验，心律不齐者做心电图。随访时间：满12个月时（可电

15、话随访）随访单位：基层医疗单位随访内容：依据国家卫生计生委脑卒中防治血压、血糖及房颤指导规范开展综合干预和指导，了解并控制其相关危险原因。中危人群第35页低危人群小区乡镇人群干预内容开展血压测量，血糖、血脂检验，糖化血红蛋白检验，同型半胱氨酸检验，心律不齐者做心电图，给予健康生活方式指导，并连续开展科普宣传教育活动。第36页小区乡镇筛查干预工作流程开展脑卒中风险评定确认干预对象，制作花名册通知干预对象现场检验时间和地点开展项目点前期流调核实身份信息，签署知情同意书低危人群既往脑卒中，和/或TIA患者高危人群中危人群颈动脉超声检验筛查完成后，现场打印脑卒中风险评定汇报当日或次日将数据直报“中国卒

16、中数据中心”第37页小区乡镇随访工作流程低危人群既往脑卒中，和/或TIA患者高危人群中危人群转诊到项目基地医院进行诊治提议其健康生活方式、定时体检强化健康教育，依据个体特点制订对应干预指导。对需要药品干预者，由相关专业医师依据指南进行综合治疗。有脑颈部血管病变患者，或疑似脑卒中病人连续开展科普宣传教育活动在满12个月时再次随访。在满6个月和12个月时分别再随访1次。第38页创建项目地域居民脑血管病档案基本信息风险评定表试验室检验健康指导意见完整病历权限分配筛查对象：本人脑血管病档案；小区医生：本小区筛查对象档案；项目医院：协作小区筛查对象档案；项目办公室：辖区内筛查对象档案。第39页5.脑卒中

17、高危人群院内综合干预工作第40页入组标准院内高危人群综合干预对象入组标准年纪在30岁以上（1987年12月31日前出生）。脑卒中高危人群（卒中和TIA病人优先）。神经内科、神经外科、心内科、内分泌科等相关科室住院病人。自愿参加并签署知情同意书。第41页院内高危人群干预内容住院脑卒中高危人群既往病史及控制情况家族史生活方式现病史开展血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸检测，心电图、颈动脉超声、脑血管和心脏彩超检验等专科评定卒中病人做NIHSS评分TIA患者做ABCD2评分房颤患者做CHADS2评分服用抗栓药品患者做HAS-BLED评分第42页院内高危人群随访工作住院脑卒中高危人群时间：出

18、院满12个月后随访单位：项目基地医院（健康管理师）随访次数：1次随访内容：血压、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、心电图等检验检测，并对卒中、TIA、房颤患者分别做好相关评分。第43页 项目重点工作要求第44页 项目在经费大幅增加基础上，将加强项目督导、质量控制和资金审计力度。同时，项目将与 “十三五”课题“心脑血管高危人群筛查与防控及卫生经济学研究”合作。工作主动、数据质量好医院将作为课题协作医院。第45页重点处理以下问题： 1.部分省市没有开展项目培训工作或者培训时间滞后，影响项目工作进度和质量。 2.部分项目单位频繁更换项目责任人，没有做好交接工作，影响项目工作质量。 3.部分项目

19、单位存在超范围使用项目经费。 4.没有按照提交双月进度汇报和项目工作总结。第46页省级项目培训省卫生计生委疾控处组织，项目办公室负责承接。培训对象：省级疾控中心、项目地域项目办公室和疾控机构、项目基地医院、基层卫生医疗单位责任人和工作人员。培训内容：布署本省项目工作任务和实施计划，项目技术方案、量表内容培训、介绍数据平台功效和操作流程。加强项目培训工作第47页项目地域培训由项目办公室牵头，基地医院组织。培训对象：基地医院及小区卫生服务中心、乡镇卫生院参加筛查及随访医务人员、疾控中心相关人员。培训内容：项目方案介绍，现场工作流程、问卷采集技巧及质量控制工作流程，技术规范、数据上报流程、脑卒中高危

20、人群干预办法等。加强项目培训工作第48页现场工作实施前 脑防委办公室组织教授对项目技术方案、资金分配、调查问卷、培训方案及各省项目实施计划进行审定和完善，确保项目标科学性、可行性。 国家卫生计生委脑防委办公室对项目点选择过程进行监督和质控。加强项目质控工作第49页 各省和地市项目办公室需负责当地域项目负担单位现场考评和质控工作。要求每次现场考评均应留存考评汇报，考评中发觉问题应及时处理，必要时还要对项目负担单位提供必要培训支持和技术帮助。 国家卫生计生委脑防委办公室和省级项目办公室将依据项目实际开展情况，分别组织教授开展现场督导考评。加强项目质控工作项目实施中第50页 各省项目办经过省级项目平台在线对辖区内项目单位项目数据进行抽检质控。 经过省级项目平台对辖区内项目地域整体人口、年纪百分比，任务完成百分比，高危人群干预百分比等进行实时监督，核查项目单位上报档案中基本信息、体格检验、试验室检验、高危人群干预和随访等信息是否真实、有效、完整。加强项目质控工作数据平台抽检第51页项目办公室联络人应为相关单位正式工作人员。 各项目基地医院应明确项目工作组联络人并报送各省级项目办公室，经各省项目办公室汇总后统一提交国家卫生计生委脑防委办公室。各单位项目工作责任人如有调整，应充分做好交接工作，并及时通知省项目办公室和脑防