ICU患者的镇痛镇静(2013年)

1、ICU患者的镇痛镇静2022年第一页，共四十六页。主要内容1、ICU患者的境况2、镇痛镇静的重要性、和指征3、疼痛的评估、镇痛实施和监测4、镇静的实施、效果评价和监测5、谵妄的诊断、治疗和预防第二页，共四十六页。1. ICU患者的境况第三页，共四十六页。第四页，共四十六页。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成局部。(B级) 2.1 镇痛镇静的重要性第五页，共四十六页。2.2 镇痛镇静的目的和意义1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘

2、，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。第六页，共四十六页。2.2 镇痛镇静的目的和意义3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为挣扎 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命平安。4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第七页，共四十六页。ICU镇痛镇静与术中麻醉不同第八页，共四十六页。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)镇静镇痛，祛除疼痛优先！镇痛与镇静的关系第九页，共四十六页。2

3、.3 ICU病人镇痛镇静征 疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管隐匿因素焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体病症如心慌、出汗和紧张感 疼痛镇痛、对环境厌恶、对未来忧虑对其抚慰，完善环境躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制约束带第十页，共四十六页。2.3 ICU病人镇痛镇静指征谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降

4、低。改善人机顺应性：人机对抗气道压高、呼吸频率快等睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复改善环境，非药物疗法、药物治疗邻床患者的抢救或去世第十一页，共四十六页。3. 镇痛的现状和疼痛的评估第十二页，共四十六页。疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视缺乏，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛最常见，镇痛仍缺乏第十三页，共四十六页。ICU内外科和创伤患者无论休息或

5、接受日常护理翻身、吸痰等时，经常经历疼痛 (B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和或非药物性干预以减轻疼痛。 ICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为根底有利于合理适度镇静。因此应优先给予患者充分的镇痛治疗！第十四页，共四十六页。疼痛评估1 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准1.数字评分法NRS NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍第十五页，共四十六页。一疼痛评估

6、2.面部表情评分法Faces pain scale,FPS 第十六页，共四十六页。对除脑外伤外的ICU患者、假设运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表BPS第十七页，共四十六页。常用镇痛药物第十八页，共四十六页。 1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人那么容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后

7、起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气瑞芬太尼在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，去除率不依赖于肝肾功能。在局部肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。第十九页，共四十六页。舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。哌替啶杜冷丁镇痛效价约为吗啡的1/1

8、0，大剂量使用时，可导致神经兴奋病症如欣快、瞻妄、震颤、抽搐，肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重副反响。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。第二十页，共四十六页。阿片类药物的使用持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以到达满意镇痛的目的。推荐意见: 根据个体化差异制定治疗方案和镇痛目标推荐意见: 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。推荐

9、静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛 。推荐意见: 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼推荐意见: 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人第二十一页，共四十六页。非阿片类药物曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/1042。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量那么可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。第二十二页，共四十六页。非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环

10、氧化酶COX到达镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见: 局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测C级。局麻药物第二十三页，共四十六页。非药物治疗非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。第二十四页，共四十六页。4.镇静第二十五页，共四十六页。镇静和镇痛的危

11、险.过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症第二十六页，共四十六页。非药物干预满意的护理：心理辅导：健康宣教- 解释肢体：- 接触交流 - 物理治疗 推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期。第二十七页，共四十六页。镇静目标和镇静评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后躁动镇静评分 RASS)和镇静躁动评分(SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。 第二十八页，共四十六

12、页。RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RASS第二十九页，共四十六页。 SAS第三十页，共四十六页。镇静药物的选择对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物异丙酚或右美托咪定的镇静策略，

13、其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物咪达唑仑或劳拉西泮，以改善临床预后对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛。第三十一页，共四十六页。2受体冲动剂 右美托咪定dexmedetomidine，爱贝宁 由于对2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第三十二页，共四十六页。疼痛、躁动的治疗原那么重视患者的舒适和平安，预防为主环境，信息交流，心理规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因非药物治疗优先并全程实施有目标有方案的实施镇痛镇静规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目

14、标调整药物用量经验总结，数据积累第三十三页，共四十六页。镇静的一些推荐意见对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 C级需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 B级短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒方案。(A级) 镇静药长期7天或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断病症出现。(C级)2022年PAD建议ICU患者采用非苯二氮卓类药物方案丙泊酚、右美托咪定均可，可能优于苯二氮卓类药物咪达唑仑或劳拉西泮，并改善结局。第三十四页，共四十

15、六页。谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征第三十五页，共四十六页。 1精神状态突然改变或起伏不定 2注意力散漫3思维无序4意识变化程度过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷患者有特征1+2+3或4，那么诊断为谵妄 ICU意识紊乱评估法CAM-ICU第三十六页，共四十六页。ICDSC ：总分4分提示存在谵妄第三十七页，共四十六页。非药物性预防和治疗： 制订非药物性睡眠方案， 早期康复训练， 及时去除导管， 应用防护眼镜、放大镜以及助听器， 充分补充水分， 有方案地使用止痛剂， 减少不必要的噪音和刺激

16、第三十八页，共四十六页。四种根底情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和或酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 第三十九页，共四十六页。中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活泼型谵妄的首选药物。第四十页，共四十六页。推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。非典型的抗精神病药物可

17、能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。第四十一页，共四十六页。假设患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。第四十二页，共四十六页。第四十三页，共四十六页。每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征病人是否舒适或达目标治疗？处理和纠正可逆性因素使用非药物治疗，环境最舒适化使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动/焦虑使用谵妄评分来评估谵妄1423没有有制定镇痛目标制定镇静目标制定谵妄控制目标血流动力学不稳定芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定吗啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按方案给药或必要时急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-15min直至躁动被控制持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按方案给药或必要时或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标丙泊酚三天？除外神经外科病人换成劳拉西泮是氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h静脉给药的频度是否超过每两小时？是考虑持