糖尿病神经源性膀胱中医诊疗指南

1、 糖尿病神经源性膀胱中医诊疗指南1 概述 定义: 神经源性膀胱（Neurogenic bladder， NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称12，其中最常见的病因之一就是糖尿病。糖尿病神经源性膀胱又称神经性膀胱功能失调，是指糖尿病日久，因由自主神经尤其是副交感神经障碍所引起的排尿反射异常、膀胱功能障碍，主要临床表现:尿潴留、小腹胀满、膀胱感觉减退、反复尿路感染。病机为膀胱排尿神经、膀胱的排尿功能障碍。患病率占糖尿病的27%85%，是糖尿病慢性并发症之一。其患病率与糖尿病病程、周围神经病变的发生率及病程密切相关

2、，其排泄功能障碍的程度可反映病变的严重程度。糖尿病神经源性膀胱可导致尿频、排尿不尽、充盈性尿失禁、泌尿系统感染、肾功能不全等相应症状。 本病属于中医学消渴淋证、消渴癃闭范畴。 2 病因病机 外感湿热秽浊邪气、平素嗜食肥X厚味及消渴日久，气阴亏耗，X液运化失常，湿浊、瘀血内生，日久化热，阻塞膀胱，气机被阻、湿热下注；或久病阴损及阳，致阴阳亏虚；先天禀赋不足加之久病，致肾气受损， 肾阴亏虚，虚火旺盛， 热灼膀胱或肾元亏虚，命门火衰，膀胱气化无权、开阖失司而发为本病。本病病位在膀胱和肾，与肺、脾、三焦等脏腑相关。病性属本虚标实，病理因素有气郁、血瘀、湿热、虚火、阴阳虚衰。本病虽虚实夹杂，但以膀胱气化

3、无权，气机被阻或气化不利至开阖失司为其机要。3诊断：3.1临床表现：3.1.1 症状:小便淋漓不尽、频数疼痛、尿涩不利甚或小便闭塞、点滴不通，小腹胀满或胀痛，小便不甚赤涩，但淋沥不已或张力性尿失禁。3.1.2 体征:排尿后耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。3.2 实验室检查：3.2.1 B超检查，可见残余尿量100ml。 3.2.2尿流率检查。3.2.3膀胱内压力测定。3.2.4肌电图。3.3诊断要点： = 1 * GB3 符合WHO糖尿病诊断标准。 膀胱排尿功能异常的相关临床表现：尿频尿急、排尿时间XX、小腹胀满或胀痛、小便淋沥不尽或尿失禁、尿潴留等；排尿后膀胱区叩诊呈浊音。 B超检查

4、:测定残余尿量。 排尿前充盈量500ml， 排空后残余量100ml。 尿流动力学检查示最大尿流量（UF）降低；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积（CMG）测定，逼尿肌无反射，多数患者膀胱内持续低压力。 排除尿道梗阻、外伤手术、前列腺增生、药物、中枢神经系统病变等因素引起的尿潴留。3.4鉴别诊断3.4.1中医鉴别诊断：癃闭与关格鉴别：关格指小便不通与呕吐并见的病证。而癃闭单纯指小便闭塞不通，没有呕吐及大便不通。3.4.2西医鉴别诊断：排除尿道梗阻、外伤手术、前列腺增生、药物、老年痴呆、脑血管病变、脑肿瘤、脊髓损伤以及感染性多发性神经根炎、多发性硬

5、化症等中枢神经系统病变等因素。4中医辨证论治本病主要和膀胱气化功能失调有关，临床辨证有虚实之分。可分为： = 1 * GB2 膀胱湿热证（有选择性的推荐，a级）症状：小便不利疼痛、甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。治法：清利湿热方药：导赤散（小儿药证直诀）合八正散（太平台X和剂局方）加减 = 2 * GB2 下焦瘀血证（有选择性的推荐，a级）症状:小便不利甚或点滴不出 ，小腹疼痛胀满， 舌质紫暗， 脉细或涩。 治法：逐瘀散结方药：抵当汤（伤寒论）合五苓散加减（伤寒论） = 3 * GB2 脾肾亏虚证1-3（推荐使用，b级）症状: 小便不甚赤涩，但淋沥不已，时作时止，遇劳

6、即发，腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡，脉虚弱。治法：益气健脾，温补肾阳方药：补中益气汤（脾胃论）合济生肾气丸加减（济生方）4-5 = 4 * GB2 阴虚火旺证:（有选择性的推荐，a级）症状：小便滴沥不通，尿少色赤，头晕目眩，腰膝酸软，五心烦热，口燥咽干，神疲倦怠，夜寐遗精， 舌红苔薄， 脉细数。治法：滋阴降火，补肾利尿方药：知柏地黄丸（医宗金鉴）合滋肾通关丸加减（兰室秘X） = 5 * GB2 肾阳不足证（有选择性的推荐，a级）症状：小便不利甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。 治法：温补肾阳，通阳利水方药：金匮肾气丸加减（金匮要略）5 其他疗法5.1 中成药 八正合剂，用于湿

7、热下注，小便短赤，淋漓涩痛等。（有选择性的推荐，a级） 五苓片或五苓散6，用于阳不化气，水湿内停所致的小便不利、水肿腹胀等。（推荐使用，b级） 萆薢分清丸，用于肾不化气，清浊不分，小便频数等。（有选择性的推荐，a级）5.2 针灸：尽可能在血糖控制良好的情况下使用。（推荐使用，基于专家共识） = 1 * GB2 实证7-8 （推荐使用，b级） 治法：清热利湿，行气活血。取足太阴、太阳、任脉经穴为主。针用泻法，不灸。 处方：三阴交、阴陵泉、膀胱俞、中极、秩边 = 2 * GB2 虚证9（推荐使用，b级） 治法：温补脾肾，益气启闭。取足少阴、太阳、背俞和任脉经穴。针用补法和灸。 处方：阴谷、肾俞、三

8、焦俞、气海、委阳、脾俞、关元5.3 艾灸10-11（推荐使用，b级） 处方：三阴交、中极、膀胱俞、小肠俞、肾俞、足三里、涌泉、关元 方法：每日1 次，每次每个穴位悬灸15min，以皮肤潮红，病人感觉温热舒适为度，治疗24周。5.4穴位注射12-13（推荐使用，b级） 处方：关元、膀胱俞、肺俞、三阴交、肾俞 药物：X芎注射液、维生素B1注射液、维生素B12注射液。5.5耳针（有选择性的推荐，a级） 处方：膀胱、肾、尿道、三焦 操作方法：中等刺激，每次选12 穴，留针4060 分钟，每1015 分钟捻针1次。 注：针灸及艾灸时需注意患者血糖情况，血糖控制良好情况下，在专科医生的指导下完成，避免局部

9、烫伤及感染。 （有选择性的推荐，基于专家共识）6预防与调摄 6.1锻炼身体， 增强抵抗力， 保持心情舒畅14，消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素， 如忍尿、压迫会阴部、过食肥X辛辣及饮酒、贪凉、纵欲过劳等。（有选择性的推荐，b级）6.2积极治疗淋证和水肿疾患。（有选择性的推荐，a级）6.3对患者指导其定时排尿15、利用腹肌加压16，同时辅助顺时针下腹自我按摩，按揉中极、关元穴。（有选择性的推荐，b级）7西医治疗西医基础治疗以控制血糖，营养神经为主。所有患者均采用糖尿病饮食控制，使用胰岛素或口服药控制血糖在达标水平，控制血脂，控制血压。（推荐使用，a级）行为训练，包括定时排尿和提示性排尿，如鼓

10、励患者定时排尿，每34小时1次主动排尿，每次尽量排空膀胱，尿潴留150 mL。溢出性尿失禁者留置导尿，疗程结束后尽快拔除导尿管，导尿期间每34小时1次排空膀胱，合并尿路感染者给以抗生素治疗。（推荐使用，a级）可应用硫辛酸注射液、甲钴胺注射液营养神经，疗程为2-3 周（有选择性的推荐，b级）。可应用神经电刺激、经皮膀胱电刺激治疗（有选择性的推荐，级）。参考文献1董铮，曾永保，梅志刚。中西医结合治疗糖尿病膀胱的Meta分析J。XX医药。2011，51（40）:77-78.（a级）2刘素荣，黄延芹，张萌。益气调气汤治疗糖尿病膀胱病30例J。XX中医杂志。2014，33（8）:633-634.（a级）

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