脑出血患者的护理

1、脑出血患者的护理 开封市第二人民医院急诊科 孔 静 脑出血医学相关知识相关医学知识定义：脑出血是指非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20-30，死亡率高。 病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。病因病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压压迫病理变化临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现基底节区（内囊）出血壳核出血量 4000

2、ml，或每小时尿量200ml连续2小时，伴有尿比重的降低。可使用卡马西平，垂体后叶素或鞣氨加压素。以上如排除下丘脑-垂体损伤则提示预后不良注意事项急性高血压可致脑出血脑出血有活动型和稳定型两种多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等48小时即进入水肿高峰期，治疗效果优于脑梗死高血压脑出血好发部位：豆纹动脉、大脑后动脉丘脑支、小脑上动脉、顶枕叶及颞叶白质分支护理评估护理评估病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查头颅CT或MRI格拉斯哥昏迷评分法？ 格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼运动言语反应运动反应自动睁眼 4分定向力正常 5分能按

3、指令动作 6分言语呼唤后睁眼反应 3分应答错误 4分对针痛能定位 5分 痛刺激后睁眼反应 2分言语错乱 3分对针痛能躲避 4分痛刺激后无睁眼反应 1分言语难辨 2分刺痛肢体屈曲反应 3分 无言语反应 1分刺痛肢体过伸反应2分肢体无反应 1分常用护理诊断意识障碍与脑出血有关。潜在并发症脑疝。潜在并发症消化道出血。生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。常用护理诊断护理问题 低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。急性意识障碍 ：与疾病本身及颅高压有关体温异常：高热，与体温调节中枢受损有关。常用的护理诊断营

4、养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留置各种管道有关护理措施脱水药的正确使用方法？护理措施（一）一般护理绝对卧床休息，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，

5、立即报告医生并抢救。做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。预防护理并发症 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（3

6、克/d），因为钠储留会加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，56次/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml可提供一日所需热量。饮食护理主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。心理护理吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢

7、喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。症状护理低效性呼吸形态：与呼吸中枢受损有关。1、给氧2、保持呼吸道通畅3、抢救用物备于床旁4、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。5、做好呼吸机的管理。6、心理支持如何监测脑出血患者的呼吸功能 1.呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析 2. 皮肤、口唇、指端有无苍白、发

8、绀 3. 呼吸过快常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸过慢少于10次分，常提示脑疝。窒息性呼吸主要见于危重患者，脑干呼吸中枢损伤。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。深快呼吸是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。呼吸功能监测的内容急性意识障碍：与疾病本身及颅内压过高有关。1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分钟内

9、滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。 脱水药的使用1、方法正确。2、时间正确。3、记录出入量，保持病人水电解质平衡。4、注意有无过度脱水症状。5、观察滴注甘露醇引起的并发症。甘露醇的不良反应1、静脉炎2、肾功能损害3、电解质紊乱4、容量改变引起心衰5、过敏性荨麻疹、休克等脑出血抢救患者的医护配合？脑出血地急救流程判断病情，包括意识状态呼吸瞳孔血压脉搏血氧饱和度如有呕吐 立即将头偏向一侧尽量擦净呕吐物保持呼吸道通畅防止窒息误吸同时观察呕吐物的颜色形状量和气味病人呼吸浅慢或呼吸有暂停者立即行气管插关术根据病情需要给予呼吸机辅助呼吸或导管吸氧。迅速建立静脉通路遵医嘱给予脱

10、水降颅压药物应用脑出血地急救流程躁动不安者遵医嘱给予镇静药物应用或适当的保护性约束在医护陪同下急查头颅ct根据结果继续给与相应治疗，安全返回后，给病人留置胃管进行负压引流，防止再次呕吐，并观察胃液情况，留置尿管，防止尿湿床单并观察尿液情况。尊医嘱急查血常规，相关生化，血气分析需要手术者完善手术前项目。 脑出血地急救流程出血量较大者，根据出血部位和情况紧急给与颅脑血肿碎吸清除术或脑室钻孔引流术.术中严密观察生命体征变化确保手术顺利完成手术完成后浆引流管妥善固定观察引流情况整理床单位检查其他管路是否通畅在位及引流输液情况脑出血地急救流程核对上述抢救过程中的治疗用药情况并认真记录在护理记录单上完成各

11、项护理单包括皮肤评估单健康教育单手术记录单,继续严密观察病情变化遵医嘱给予治疗药物应用及心电监护 如有病情变化及时通知医师给予及时处理脑出血抢救患者的医护配合抢救分工号：负责组织抢救，保持呼吸道通畅，如气管插管、应用呼吸机、，一般由医生担任号：负责循环复苏。如胸外心脏按压、除颤等给氧等，由急诊抢救室护士、护理组长或医生担任。如果2人抢救，号由一人担任，号由一人担任。脑出血抢救患者的医护配合抢救分工号：负责开放静脉通道，推药，包括深静脉插管，由护士担任。号：负责配制药液，核查口服医嘱，由护士担任。号：负责抢救记录，维持秩序，由护士担任。如果5人抢救，则按以上分工，各自到位。如果4人抢救，号由一人

12、担任。如果3人抢救，号由一人担任。颅高压的临床表现？颅内压的观察要点颅内压增高的特异性表现有头痛、呕吐、视神经乳头水肿三大主征。其他症状可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、复视等。颅内压增高严重时有生命体征变化如血压升高、脉搏及呼吸减慢。对脑出血患者进行监测的过程中结合这些临床表现及生命体征即可判断颅内压有无增高。 降低颅内压的方法抬高床头30-45冬眠降温脑室穿刺引流激素和脱水利尿药应用尽可能减少盐、水的摄入，不给麻醉药和血管扩张药等生活自理缺陷：与肢体活动障碍及医疗需要限制有关。1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。2、

13、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。3、安全护理：4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位， 协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。2、加强观察：一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮

14、食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水25003000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。中枢性发热的特点 是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。中枢性高热主要有下列特点：突然高热，体温可直线上升达40以上，持续高热数小时至数天直至死亡；或体温突然下降到正常。躯干温度高，肢体温度次之，两侧温度可不对称，相差可超0.5.体温易随外界温度变化而波动。虽然高热但中毒症状不明显，不伴寒战，无感染证据，一般不伴有白细胞增高或总数升高。无颜

15、面及躯体皮肤潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。中枢性发热的护理 中枢性高热患者使用抗生素及解热药一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响。所以不产生降温的临床效果。但用物理降温效果较好，效果差者需及时采用冬眠低温疗法。应激性溃疡1、病情监测：观察病人有无胃痛、呕血便血等症状和体征，通过胃管回抽胃液观察胃液的颜色与性状如有异常及时留取标本查隐血试验，及时留取大便标本查隐血试验。观察有无上消化道出血和出血性休克表现并做好相应的防护处置措施。2、饮食护理：遵医嘱禁食或给予清淡易消化无刺激性营养丰富的流质饮食，注意少

16、量多餐和温度适宜。 3、用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物并密切观察用药后反应。4、心理护理：向患者家属做好解释宣教和安慰工作，创造安静舒适环境保证病人休息。有营养失调低于机体需要量的危险：与意识障碍致营养摄入不足及机体高代谢状态有关。 1、昏迷不能进食者鼻饲流质，4-5次/天，每次200-300ml,如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无胃潴留、上消化道出血等情况。保持口腔清洁。2、遵医嘱予静脉补充营养。3、密切关注水、电解质的平衡。4、观察大便的颜色、性状及量，保持大便通畅。有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。1、监测感染征象。2、预防感染：采

17、取切实可行的措施预防感染的发生：A将患者安置于单人房间，病室定期通风并作空气消毒。B各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。C加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。D做好管道常规护理。3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床及留置各种管道有关1、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。2、皮肤的一般护理。3、做好口腔护理。4、眼睑闭合不全者予以眼罩遮挡及点眼药涂眼膏等保护以防止角膜炎症、溃疡。下肢静脉血栓形成1、动态观察患者皮肤黏膜色泽、肢端温度、 双侧肢体功能、腿围大小；凝血功能、血

18、常规及相关生化指标。2、早期根据病情进行床上肢体被动功能锻炼，促进局部血液循环。3、遵医嘱给予双下肢气压治疗。4.下肢抬高20-30度促进静脉回流，尽量避免膝下电枕，过度屈髋。废用综合征 偏瘫早期的康复治疗中，正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。脑室引流管的护理严格无菌操作，防止感染 每次倾倒引流液，严格记录出入液量，并将引流袋口进行消毒更换引流袋或倾倒引流液应夹闭引流管引流管的高度成人10-15cm儿童5-10cm平卧位以外耳道为水平面侧卧位以正中矢状面为水平引流速度及量的控制切忌引流过快引流量24不超过500ml观察引流物的性