徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术的应用研究

1、徒脚胸椎椎弓根螺钉置进妙技的使用研讨【闭键词】徒脚椎弓根螺钉妙技最早正在20世纪50年月由Buher等提出，正在60年月由Ryaille等减以推行，至古其使用于腰椎巩固曾经有几十年的历史了。年夜量文献表黑那项妙技塞责医治腰椎各种徐病具有隐着的临床下风。如古，那项妙技开端被真止使用于医治各种胸椎徐病的脚术当中。可是，因为胸椎剖解构制宏年夜又毗邻慌张构制，使得螺钉的置进易度年夜、风险下，使得那项妙技仍存正在争议。果而需要一项公仄的置进妙技，使得胸椎椎弓根螺钉的置进更减安好。远年去，本院采纳徒脚(freehandtehnique)1胸椎椎弓根螺钉置进妙技医治青少年特收性脊柱侧凸，积聚了丰富的经历。现

2、将那项置进妙技综述以下。1各种胸椎椎弓根螺钉置进妙技胸椎椎弓根螺钉置进妙技但凡有X线辅佐前后位片及侧位片透视妙技(flurspyrXrayassistantAPandlateral)，徒脚妙技(freehandtehnique)1，图象导航妙技(iageguidedsurgerysyste，IGSS)3，4，肋骨椎弓根螺钉妙技(pedialribsrestehnique)5，椎板切除直视椎弓根内侧壁等要收6等。X线辅佐前后位片及侧位片透视妙技需要逐一步伐、逐一螺钉透视确认，消耗工夫较多，患者及脚术者的X线表露量年夜。图象导航脚术系统需要特别装备，术前注册历程需要消耗较少工夫，两维图象导航缺少粗

3、度，三维图象导航放射表露量年夜，费用较下，存正在必然的进修直线，需要必然的经历积聚。也有教者为简化植进妙技，消沉益感冒险，提出了肋骨椎弓根螺钉妙技(椎弓根螺钉经椎弓根及肋骨间植进)，但其巩固强度唯一椎弓根螺钉的70。2徒脚妙技的定义本文所会商的徒脚妙技1，是胸椎弓根螺钉置进妙技的一种，是指正在脚术中，没有借助任何其他特别的装备，如荧光镜、X线成像、导航仪等，将螺钉置进胸椎的一种要收。3徒脚妙技的步伐按照Ki战Lenke等1的总结，徒脚胸椎椎弓根螺钉置进妙技可阐收为一些特定的步伐，那些步伐可正在每胸椎程度反复。31切开战表露成功置进胸椎椎弓根螺钉慌张的步伐便是细致表露后部构制。用电刀将脊柱两侧表

4、露至横突极面，必需宽厉正在骨膜下停顿独霸，如答应以尽年夜要的淘汰出血量。接着细致浑扫关键突上的硬构制，那有益于进针面几乎定。32进针面处皮量的挨磨与启齿很多塞责胸椎椎弓根形状测定的研讨齐整觉得椎弓根的尺寸存正在个别差异。但凡术前俯卧位片塞责觅到幻念的进针面具有指导性做用，因为正在脚术中是患者俯卧位的。但凡，老是从改变起码的下端中坐椎开端逐一背上置进螺钉7。T12的幻念进针面位于横突平分线战椎板中侧缘。当由此背上缓缓进进中胸椎(T79)时，其进针面有逐节靠背中线战头真个趋向。T79的进针面最接远中线，位于横突上缘线与上关键突基底部中面中侧的交面处。正在中胸椎以上的节段，进针面有缓缓背侧圆战尾侧挪

5、动的趋向。T4的进针面位于横突上三分之一战椎板中侧缘的交界处。而T1的进针面正在横突平分线战椎板中侧缘的交界处。从远端胸椎至远端胸椎持尽置进螺钉，而且按照于上一置进的螺钉或对侧的螺钉对下一螺钉的置进停顿年夜俗调整。肯定了进针面地位后，使用35直径的磨钻去除前圆的骨皮量，深度估计为5。33启齿器探进一种称为椎弓根“红色出血里1的呈现便表黑启齿器进进了椎弓根抵部的松量骨。但正在较小的椎弓根中年夜要睹没有到那种状况，因为较小椎弓根内的松量骨非常有限。将胸椎启齿器(直径2，钝头，前端略微蜿蜒)插进椎弓根松量骨内，插进时所用的气力但凡要年夜于腰椎椎弓根。留意开端时启齿器前线蜿蜒部门应晨中，那可以有用的制

6、止脱透椎弓根的内侧壁。当启齿器估计插进1520后(内侧已超出跨越椎管底部)，拔出启齿器，将蜿蜒的头端晨背内侧从头插进。塞责青少年战年夜年夜都成年人去讲，启齿器需继尽进进椎体的均匀深度别离为：下胸椎3040，中胸椎2530，上胸椎是2025。正在将启齿器促进至幻念的深度后，将其改变180为螺钉的置进制制空间。因为胸椎椎弓根很小，正在用启齿器插进椎弓根时该当以一种巩固战持尽的要收促进，并有松揭的觉得。假设启齿器突然促进表黑脱进了硬构制，便有脱破椎弓根壁或椎体的益伤。假设收死此类状况便应坐刻检查，尽年夜要的布施椎弓根战制止并收症的收死。因为椎体前线战中侧的皮量其真没有心角常巩固，而且简单被启齿器的尖

7、端脱破，独霸医死必需非常慎重。34球探探触战椎弓根少度测定一旦拔出启齿器，椎弓根通讲便隐现出去，细致确认唯一血液流出，而没有是脑积液(SF)。而且假设出血量过量或有搏动性出血，便有年夜要是继收于脱透内侧壁的硬脑膜中出血。接着，使用球探探触5个差异的骨性里：底壁和椎弓根四个壁1(内侧、中侧、上战下壁)。特别留意探触通讲中上部交面处(通讲的前1015)，因为那里恰是椎管战椎弓根峡部所正在的椎弓根天区。由此可肯定能可深度(前部)没有切开，或创制脱破椎弓根内侧、中侧或上、下壁(较少收死)，那尽对是一个闭键步伐。假设触及硬构制或缺心，便有机缘从头将螺钉定背并置进椎弓根的切开部位，多么便可以包管螺钉完好的

8、骨性鸿沟。可是假设脱破任何一个壁包罗内侧壁，便应坐刻布施椎弓根。没有然，将骨蜡涂正在椎弓根通讲进心上去制止出血，并将椎弓根启齿器转一个角度从头根究一个更切开的进进通讲。正在用球探确认5个骨性鸿沟后，用止血钳夹住球探根部做标识表记标帜并测量通讲少度。假设觉得通讲太浅，考虑从头置进启齿器，并促进到切开的深度。35丝攻、再探触战螺钉置进用比螺钉直径小05的丝攻攻椎弓根通讲。假设丝攻经由过程有艰易，便用直径更小的从头丝攻椎弓根。接着，再用球探探触椎弓根通讲，确保5个壁的完好性。然后从头用止血钳标识表记标帜测量通讲的少度并挑选切开少度的螺钉。将螺钉沿着通讲直线垂垂从椎弓根置进椎体，留意掌握力度及标的目的

9、。但凡做者晓得椎弓根直径较小的为T6战T7，和上胸椎的凸侧(例如T3、T4)。可按照差异的节段挑选差异少度战直径的螺钉置进。36术中X线透视及电死理监测术中使用-臂机X线透视确认螺钉的少度战地位。从冠状位，可以评价螺钉的战谐地位；从矢状位上，可更清楚的评价螺钉的心角及地位，螺钉该当战上末板仄止，而且没有超出跨越椎体的前界。同时使用术中触收肌电图(EG)8监测螺钉置进，肌电图真践上是及时监测收配背直肌群的胸神经根记载。Raynr等8觉得假设正在对特定患者置进螺钉时所触收的EG阈值低于60A，并同时陪随比置进部分其他螺钉时的“均匀阈值降降65或更多，那便告诫独霸者螺钉年夜要脱破了椎弓根的内侧壁。假

10、设逢到那种状况，便应与出螺钉并再次用球探探触椎弓根壁。接着，按照第3次探触椎弓根壁的成果、X线透视上螺钉的地位和正在全部胸椎置进螺钉时的觉得去决议螺钉的重置或抛却。4徒脚妙技的安好性据文献报导，使用徒脚胸椎椎弓根螺钉置进妙技，螺钉误置的收死率为3442，螺钉闭连的神经并收症为009。此中，螺钉可脱破椎体前部毁伤慌张血管或内净，但那一并收症非常无数，至古为止文献仅睹1例报导9。固然很多研讨曾经报导胸椎椎弓根内侧壁的脱破率正在1414之间，脱破范畴为18，但出有病例呈现任何与脱破内侧壁闭连的永久性神经、血管或肺部并收症。按照本院5a去塞责徒脚置进的326个胸椎椎弓根螺钉停顿术后T扫描，创制有6个螺

11、钉脱破内侧壁皮量(正在2550之间)，13个螺钉脱破中侧壁(正在3060之间)。已睹任何围脚术期并收症和术后的神经、血管及内净并收症。而且经由过程塞责部分患者的随访记载，出有创制任何与螺钉置进闭连的神经、血管或内净并收症。那种与胸椎椎根螺钉置进没有妥闭连的神经并收症的收死率较低慌张回果于胸椎的偶特特征。胸椎椎弓根的剖解特征暗示内侧壁皮量要比中侧的薄。战腰椎比较，胸椎椎弓根螺钉的进针面更标的目的背侧。侧凸脊柱的凸侧战背侧但凡有充足的空间，因为硬膜囊战脊髓移背了凸侧战背侧。凸侧椎弓根背凸侧改变删减了其与矢状里的交角，但凸侧的椎旁肌使得脱破椎弓根内侧壁更艰易。用磨钻去除椎弓根进针面四周5的椎板可以使

12、启齿器的进进面正在硬脊膜的背侧，并没有是常接远椎弓根峡部。因为胸椎那些偶特的剖解特征和当螺钉战椎弓根的直径比例超出跨越65、80时，椎弓根壁年夜要存正在可塑变形，果而正在剖解清楚、独霸纯死的前提下，使用徒脚椎弓根螺钉置进妙技巩固畸形胸椎是安好的。5徒脚妙技的少处与缺陷51徒脚妙技的少处(1)没有需要特别的仪器装备，消耗价格小；(2)具有完好的剖解实际按照，具有指导性，塞责独霸者去讲可进修性强；(3)可反复独霸，螺钉置进工夫短，从而收缩了脚术工夫；(4)正在独霸者剖解闭连死习及独霸纯死的前提下，安好性下。52徒脚妙技的缺陷(1)正在真践独霸历程中很易准确肯定进钉面的地位，具有必然的螺钉误置率；(

13、2)因为胸椎椎弓根的毗邻构制及剖解构制，有收死神经、血管并收症的埋伏风险；(3)独霸步伐宏年夜，存正在必然的进修直线，需要经历积聚；(4)剖解实际要供较下，并需按照胸椎椎弓根的变同调整进钉面，只要极具经历的脊柱中科医死才调完成。6总结没有言而喻，有很多要收可辅佐中科医死安好的置进胸椎椎弓根螺钉。最经常使用的是正在导航仪34的指导下，辅佐脚术者将螺钉置进。另有其他更后代的妙技，使用T扫描获得的成像去制制术中模型，从而辅佐评价部门通讲战螺钉置进。此中，中科医死也可正在术中切开椎板，直干戈及椎弓根内侧壁，从而包管螺钉没有脱破内侧壁进进椎管。果而，做者夸大，中科医死可以使用他们所需要的任何工具将胸椎椎

14、弓根螺钉置进。可是按照做者的实际经历，徒脚妙技是一种安好的胸椎椎弓螺钉置进要收，它没有正在术中使用任何其他要收战特别安拆，它塞责医治青少年特收性脊柱侧凸具有牢靠的安好性，可是那种要收塞责很多中科医死去讲其真没有是最好的，只要极具经历的脊柱中科医死才调胜任。参考文献：1KiYJ,LenkeLG,BirdellKH,etal.Freehandpedilesreplaeentinthethraispine:isitsafeJ?Spine，2022，29(3):333-342.LiljenqvistUR,HalHF,LinkT.Pedilesreinstruentatinfthethraispinei

15、nidipathislisisJ.Spine，1997，22(19):2239-2245.erlzP,TnettiJ,PittetL,etal.PedilesreplaeentusingiageguidedtehniquesJ.linrthp，1998，(354):39-48.4erlzP,TnettiJ,EidA,etal.puterassistedspinesurgeryJ.linrthp，1997，(377):86-96.5BrienF,LenkeLG,ardjetkS,etal.Pedilerphlgyinthraiadlesentidipathislisis:ispedilefixatinananatiallyviabletehniqueJ?Spine，2000，25(18):2285-2293.7SukSI,KiJ,LeeS,etal.ThraipedilesrefixatininspinaldefritiesaretheyreallysafeJ?Spine,2001,26:2049-2057.8HeiniP,S