急诊医学课件：急性百草枯中毒

1、急性百草枯中毒背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业 1,1-二甲基-4,4-二氯二吡啶百草枯(paraquat PQ)是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用，除草效果好，在我国农村地区广泛使用。纯白色结晶在酸性及中性溶液中稳定遇碱水解着色剂、臭味剂及致吐剂速效触杀型除草剂接触土壤后迅速失活对野生动物和环境无危害有利于“免耕农业” 开展背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业胃肠道中吸收率为10%-24%1-6小时内达血浆浓度峰值分布相半衰期约5h消除相半衰期约84h血浆蛋白结合率低以原形从肾脏排出结构和多胺相似被多胺摄取系统主

2、动摄取富积于肺泡的I型细胞和II型细胞口服后约15h肺中浓度达峰值百草枯影响细胞氧化还原反应的进程产生对组织有害的氧自由基氧化损伤细胞导致肺损伤、肾小管坏死等损伤修复纤维化背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业早期仅局部刺激症状和一些非特异性的消化道表现多无其他特殊症状、体征，也无特殊化验检查能帮助诊断易被患者本人、家属，甚至医护人员所忽视待到出现器官功能失常、特别是肺纤维化开始表现时，一切将几乎不可逆转百草枯中毒的特殊之处24-48h呼吸困难、紫绀、肺水肿或出血1-3天急性呼吸窘迫综合症，MOF大剂量12-48h上消化道症状2-5天胸闷，肺损伤，肝肾功能障碍1-2周肺纤

3、维化，呼吸窘迫中等剂量肺损伤是最突出和最严重的改变 病例1 病例2中毒当天 病例1 病例2中毒第4天 病例1 病例2中毒第7天 病例1 病例2中毒第14天中毒后2-3日可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，严重者发生急性肾功能衰竭泌尿系统口服中毒者有口腔烧灼感舌、咽、食道及胃黏膜糜烂、溃疡吞咽困难，恶心、呕吐，腹痛、腹泻呕血、便血、胃肠穿孔肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常消化系统皮肤的刺激、烧灼13天后逐渐出现皮肤烧伤的典型表现短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑指甲损伤、脱色或整体脱落结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等皮肤黏膜头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐发热、心肌损害、纵隔及皮下气

4、肿、鼻出血、贫血等其它轻型：摄入百草枯的量20mg/kg无临床症状或可出现呕吐、腹泻预后较好，多能完全恢复临床分型中到重型：摄入百草枯的量达到2040mg/kg呕吐、腹泻、腹痛、口咽喉部溃疡14天内可出现肾功能衰竭、肝损伤改变12周内出现肺纤维化部分患者可存活多数患者23周内死于呼吸衰竭暴发型：摄入百草枯量40mg/kg服后立即呕吐数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等14天内多数死于多脏器功能衰竭背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业百草枯服用史百草枯服用的证据临床征象下列情况下，所接触的百草枯不一定引起严重危害：服

5、用喷洒了百草枯的土壤误服一口喷雾器喷出的百草枯食用了喷洒过百草枯稀释溶液的植物长时间接触阴囊或会阴部被污染破损皮肤大量接触大面积皮肤接触浓缩液皮肤接触引起全身中毒的情况尽快对尿进行现场测定将含有百草枯的尿液加入连二亚硫酸钠及氢氧化钠中，将呈蓝色这种定性试验易于操作，浓度与蓝色深浅有良好的相关性，在24小时内必须多次测量缺点百草枯定性分析判断病情的严重程度和预后所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后的血样样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管可向就近的实验室联系检测血清百草枯定量分析背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业应在就诊10分钟内开始洗胃洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠

6、溶液洗胃液一般不少于5L，直到无色无味上消化道出血不是洗胃禁忌口服百草枯中毒不是催吐的禁忌20%甘露醇250ml或硫酸镁60g导泻洗胃导泻洗胃后15%漂白土溶液300-500ml灌胃，24小时漂白土溶液可用1000ml或活性碳100g（或2g/kg）拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物洗胃完毕后给予胃动力药以上措施应在半小时内完成吸附失活在现场的第一时间，在没有其他有效处理措施的情况下，给予患者饮水后催吐，然后口服普通泥浆水（泥土可使百草枯迅速失活），也不失为有效的临时处理措施吸附失活早期可能有效但百草枯吸收后迅速蓄积并作用于肺、肾、肝等靶器官有很多报道血液清除治疗效果并不佳目前没有证

7、据证明CRRT有更多优势血液灌流有报道以依达拉奉为代表的氧自由基清除剂，可以抑制过氧化脂质的生成，在抗氧自由基损伤方面，取得了很多意想不到的效果，但在百草枯中毒的救治方面，疗效尚不肯定维生素C抗氧自由基治疗方法一甲基强的松龙80mg，q6h*7天80mg，q8h*8天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始，通常疗程不少于2周环磷酰胺用量：0.3-0.6g，静滴，1/日*7天肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效免疫抑制方法二甲强龙冲击（1g/d，3天）联合环磷酰胺（15mg/kg/d，2天）随后给予地塞米松20mg/d直至动脉氧分压80mmHg治疗过程中若PaO260mmHg，

8、再次给予环磷酰胺（15mg/kg/d，1天）及甲强龙（1g/d，3天）由于百草枯进入体内后能产生大量氧自由基而毒害人体细胞，特别是肺和肾脏，因此，患者来院后，除非有明显缺氧表现，一般不给予吸氧等氧疗措施，以免加重损害。百草枯中毒抢救治疗的另一特殊之处：器官支持治疗镇痛治疗镇静治疗临终关怀对症支持治疗背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后糖皮质激素，环磷酰胺的选择必要性及副作用，并签字病情告知空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度高，1.8mg%（改良气相色谱）WBC上升早/数值大心肝肾功能损伤出现早肺部病变出现早

9、，发展快提示预后不良的指标背景知识毒理机制临床表现诊断方法治疗措施告知及预后小结及作业百草枯应用广泛，中毒发生率逐年提高百草枯中毒的主要机制是氧自由基的损伤肝肾等脏器功能的损害经积极救治尚有治愈可能，但一旦出现肺纤维化，病情将基本不可逆转，患者将在23周内死亡无特效解毒剂，救治成功率的提高关键在于服毒后第一时间的洗胃、及时失活和吸附处理多种药物治疗对晚期患者的并发症防治和治愈率的提高有一定作用，但尚未得到确定证据支持，需进一步得到实验和临床验证百草枯有哪些理化特性？百草枯的主要毒理机制是什么？为什么急性百草枯中毒时肺部损伤较重？急性百草枯中毒时如何进行氧疗？ 课堂练习简述急性百草枯中毒的临床表现及分型。简述急性百草枯中毒的治疗措施。拓展阅读： Dinis-OliveiraRJ, DuarteJ A,