中医科病历书写模板范例

1、v1.0可编写可改正住院记录姓名：xxx职业：农性别：女地址：xx县xx镇XXX村年纪：XX岁病史表达者：患者自己及家眷民族：XX族靠谱程度：靠谱婚姻：已婚住院时间：2014-12-2812：10籍贯：xx记录时间:2014-12-2814:03发病节气：小寒主诉：频频头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。现病史：患者于住院前6年，无显然诱因出现头昏，为连续性头昏，以中下中午显然，感疲备，无晕厥、昏倒等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，丈量血压180mmHg，诊断为高血压病，赐予开具降压药口服详细药物患者表达不详，后患者头昏症状缓解。于住院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者

2、求治于XX县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑堵塞”，并住院治疗（详细治疗状况不详）。以后患者又求治于XX市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑堵塞。以上3年来呈频频发生。于住院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈连续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见显然发射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊丈量血压为：“170100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。住院症见：头昏，忽视物旋转，有时有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患脑堵塞3年。否定“肝炎、结核、伤寒”等传得病病史，否定手术外伤史，无

3、药物及食品过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于祖籍未到外处久居，无近期疫区涉及史，向来生活规律，无烟酒不良喜好，无其余特别不良喜好。婚姻史：适龄非近亲成婚，配偶及儿女均体健。35天月经史：13岁2729天49岁（无显然阴道流血）。家族史：否定家族内近似疾病及遗传病病史。望闻切诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气味如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。11v1.0可编写可改正体格检查T：，P：64次分，R：21次分，Bp：17090mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作。浑身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，浑身各浅表淋奉承未扪及肿大，头颅五

4、官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染两侧瞳孔等大等圆d3mm对光反射敏捷，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，两侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左边鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，两侧颈静脉无怒张气管居中，两侧胸廓对称无畸形，肋空隙无增宽及变窄，两侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。心前区无隆起无异样搏动，心尖颠簸于第5肋空隙左锁骨中线内约处，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平展，上腹及下腹部稍

5、压痛，肝、脾肋下未及murphysing()肝、肾区无叩击痛，挪动性浊音（-），肠鸣音5次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛显然，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。专科检查左边鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。协助检查心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。住院诊断：中医诊断：1.眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑堵塞后遗症期。主治医师：初次病程记录22v1.0可编写可改正2014-12-

6、2813：24，女性，XX岁，XX族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“频频头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10住院。病例特色：患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑堵塞3年，于XX市人民医院及XX县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑堵塞”。以“频频头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头昏为连续性头昏，以中下中午显然。有时感头顶部胀痛。近来受凉后出现恶心、呕吐2次，为少量胃液。无发射性呕吐。无晕厥，昏倒，无耳鸣，忽视物旋转等症状。住院症见：头昏，忽视物旋转，有时有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一

7、般，二便调。查体：T：P：64次分R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作，左边鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平展，双下肢无水肿。专科检查：左边鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。辅查：心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。拟诊议论：1、中医辨病辩证依照：老年女性患者，向来嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损害脾胃，健运失司，致使水谷不化精

8、微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，惹起眩晕。现症见头昏，忽视物旋转，有时有头胀，咳嗽，头昏显然时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。依据以上诸症，本病当属眩晕病范围，证为痰浊上蒙型。本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系亲密。2、中医鉴识诊断：本病当与中风病相鉴识，中风病以卒然昏仆，昏迷不醒，伴有口舌倾斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以倾斜不遂为特色。本病痰浊隔绝，郁久化火，痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中33v1.0可编写可改正风。故应警惕。3、西医诊断依照：1.高血压病3级（极高危组）：患者老年绝经女性，72岁，既往6年前发

9、现血压增高，最高血压为180mmHg,中断服用卡托普利片等降压药。以“频频头昏、头胀”为主要症状，住院时查体：Bp：17090mmHg，故能够诊断。2.脑堵塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑堵塞3年，既往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑堵塞”。查体：左边鼻唇沟变浅。可进一步行头颅CT平扫予以明确4、西医鉴识诊断：1.继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无以上基础疾病，故能够清除。5、初步诊断：中医诊断：眩晕-痰浊上蒙。西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。2.脑堵塞后遗症期。诊断计划：内科护理惯例级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧疗。予硝

10、酸甘油扩充小动脉减少心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸融化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改良循环等对症支持治疗。中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，详细药物构成以下：半夏15g白术15g天麻10g陈皮15g砂仁10g石菖蒲15g竹茹10g茯苓15g黄芩10g柴胡15g党参20g麦冬20g大枣10g水煎服，每天一剂进一步完美三大惯例血生化检查，请示上司医生查房。医生署名：44v1.0可编写可改正出院记录姓名：xxx性别：女年纪：72岁婚姻：已婚职业：农民族：仡佬族地址：xx县xx镇XXX村6组。住院时间：2011-12-2812：10出院时间：2012

11、-01-1209：00住院天数：13天住院时状况：患者因：“频频头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”住院。住院时查体：P：64次分R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清楚，自主体位，查体合作，左边鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平展，双下肢无水肿。住院诊断：中医：眩晕-痰浊上蒙。西医：1.高血压病3级（极高危组）。脑堵塞后遗症期。诊断经过：住院后行：心电图示：“1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+150”，随机血糖：L。头颅CT平扫示：“1两侧大脑深部白质多发缺血灶2.脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血惯例、二便惯例均未见异样。住院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素E丸融化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改良循环等对症支持治疗。出院时状况：患者当前头昏、头胀，双下肢乏力症状较前显然好转，无咳