医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告

1、第7页 共7页医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。2、准入指标中，病床使用率85，不达标。3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。二、目前主要存在问题：1、手术室：、护理人员编制与手术台之比不合理。、手术部的建筑、布局不合理。、无必备电视教学系统。、手术室的人员与物品进出存在逆行。、刷手池没有装备非手动开关龙头。、职业防护用品手术防护眼镜等装备不齐。、拖布、抹布容易掉纤维。、手术室的管理人员无省/市级

2、感染委员会颁发的培训证书。2、供给室：、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。、主要设备、设施维护保养记录不全。、科室人员装备缺乏。、无带教组织、教学方案及落实记录。、供给室附近的垃圾池污染环境。、办公区域设置不合理。各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。、检查包装区与去污间无传递窗。、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。、无洗手烘干机。、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。、无防护面罩、

3、防护鞋、防护围裙等。3、医院办公室、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用 。、质量控制科无独立的办公室。、院务公开不全面。、人力资装备不合理。、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。、患者投诉机制不健全、完善。应有机构、接待人员、 、信箱及处理结果4、医务科、医疗救助制度没有落实。、临床教学的管理、考核制度不健全。、安康教育宣传工作无健教处方。、业务副院长、医务处、护理部、质控科、院感办负责人缺乏管理、法律知识学习培训经历。、上级医院会诊登记记录不全。、无重点学科建立开展规划及施行方法，无市级认定的重点专

4、科。、医技科室专业技术人员学分低于25分。、单病种质量控制与考核制度不健全，费用控制落实不到位。、病案室设施不齐全，布局不合理，人员装备不符合要求。、无专职病案质量监控人员。、医院无病案管理信息系统。5、质控科：、质控科无专职人员，职责不明确。、质控人员无法律法规、专业技能的培训经历。、质控科对临床、护理、医技、病案质量监视、检查、评价落实不到位。、无医疗平安管理的专职人员。6、护理部：、对护士长任免无相关程序文件需人力资部门下发。、护理人员装备缺乏，大专以上学历比例不够。、没有开展专科护士培训工作、护理教学工作，无护理示教室。7、感染办：、全员性监测、目的性监测、现患率调查不符合要求。、感染

5、患者使用抗生素前菌检率达不到50。、感染监控的重点部门消毒设施不符合要求8、财务科：、医院无内部审计机构。、国有资产管理工作没有定期进展审计，无会计事务所的评估报告。9、总务科：、采购工作记录、成效分析p 不全。、医院建筑不符合综合医院建筑设计标准要求。、无双路供电系统。10、急诊科：、急诊科建筑布局不合理。、急诊科一级临床科室无外科设置。11、药剂科：、临床药师的培养使用，毕业后的标准化培训和继续教育方案落实不到位。、药物不良反响监测不到位，记录不全，上报和处理不及时。12、检验科：、院内感染控制方面工作不到位。、病理专业无专职细胞病理学诊断医师，根本工作条件不能满足临床病理检查诊断的要求。

6、13、功能科：、无省市CDC对超声环境的监测报告。、科室定期质量评价记录、随访记录不全。三、整改措施：1、手术室、供给室目前存在的问题可概括为建筑布局不合理、人力资装备缺乏。在下一步的工作中，将对手术室、供给室的布局从新设计，必要时邀请上级医院专家进展指导，严格按照*省医疗机构临床根底质量考评标准关于手术室、供给室建筑布局的要求进展改造，确保手术操作间、消毒物品的质量平安；等级办将向院领导建议，给供给室、手术室增加12名护士，到达二级医院要求的人员编制标准。2、院办、医务科、质控办等职能科室目前主要问题是工作人员缺乏，在检查督导、人员培训、信息反响等方面执行不力，下一步将向院领导建议给职能科室装备23名的高年资医师，以此改善医院的效劳设施，加强病历的质量监控，发挥质控办对医疗环节和终末质量的把关作用，进步医院的诊疗效劳程度。3、各临床、医技科室这次检查存在的问题主要是质量平安管理工作不到位。