三级综合医院评审标准实施细则

1、PAGE PAGE PAGE 71三级综合医院复审标准实施细则目 录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc374541464 第一章 坚持医院公益性 PAGEREF _Toc374541464 h 2 HYPERLINK l _Toc374541465 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 PAGEREF _Toc374541465 h 2 HYPERLINK l _Toc374541466 二、医院内部管理机制科学规范 PAGEREF _Toc374541466 h 2 HYPERLINK l _Toc374541467 三、承担

2、公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 PAGEREF _Toc374541467 h 3 HYPERLINK l _Toc374541468 四、应急管理 PAGEREF _Toc374541468 h 4 HYPERLINK l _Toc374541469 五、临床医学教育 PAGEREF _Toc374541469 h 5 HYPERLINK l _Toc374541470 六、科研及其成果推广 PAGEREF _Toc374541470 h 6 HYPERLINK l _Toc374541471 第二章 医院服务 PAGEREF _Toc374541471 h 6 HYPERL

3、INK l _Toc374541472 一、预约诊疗服务 PAGEREF _Toc374541472 h 6 HYPERLINK l _Toc374541473 二、门诊流程管理 PAGEREF _Toc374541473 h 7 HYPERLINK l _Toc374541474 三、急诊绿色通道管理 PAGEREF _Toc374541474 h 8 HYPERLINK l _Toc374541475 四、住院、转诊、转科服务流程管理 PAGEREF _Toc374541475 h 8 HYPERLINK l _Toc374541476 五、基本医疗保障服务管理 PAGEREF _Toc3

4、74541476 h 9 HYPERLINK l _Toc374541477 六、患者的合法权益 PAGEREF _Toc374541477 h 10 HYPERLINK l _Toc374541478 七、投诉管理 PAGEREF _Toc374541478 h 10 HYPERLINK l _Toc374541479 八、就诊环境管理 PAGEREF _Toc374541479 h 11 HYPERLINK l _Toc374541480 第三章 患者安全 PAGEREF _Toc374541480 h 12 HYPERLINK l _Toc374541481 一、确立查对制度，识别患者身

5、份 PAGEREF _Toc374541481 h 12 HYPERLINK l _Toc374541482 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 PAGEREF _Toc374541482 h 13 HYPERLINK l _Toc374541483 四、执行手卫生规范，落实医控感科染控制的基本要求 PAGEREF _Toc374541483 h 14 HYPERLINK l _Toc374541484 五、特殊药物的管理，提高用药安全 PAGEREF _Toc374541484 h 14 HYPERLINK l _Toc374541485 六、临床“危急值”报告制

6、度 PAGEREF _Toc374541485 h 15 HYPERLINK l _Toc374541486 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 PAGEREF _Toc374541486 h 15 HYPERLINK l _Toc374541487 八、防范与减少患者压疮发生 PAGEREF _Toc374541487 h 15 HYPERLINK l _Toc374541488 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 PAGEREF _Toc374541488 h 16 HYPERLINK l _Toc374541489 十、患者参与医疗安全 PAGEREF _Toc374541489

7、h 16 HYPERLINK l _Toc374541490 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541490 h 17 HYPERLINK l _Toc374541491 一、质量与安全管理组织 PAGEREF _Toc374541491 h 17 HYPERLINK l _Toc374541492 二、医疗质量管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541492 h 18 HYPERLINK l _Toc374541493 三、医疗技术管理 PAGEREF _Toc374541493 h 19 HYPERLINK l _Toc374541494 四、临床

8、路径与单病种质量管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541494 h 20 HYPERLINK l _Toc374541495 五、住院诊疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541495 h 21 HYPERLINK l _Toc374541496 六、手术治疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541496 h 23 HYPERLINK l _Toc374541497 七、麻醉管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541497 h 24 HYPERLINK l _Toc374541498 八、急诊管理与持续改进 PAGEREF _Toc37454149

9、8 h 26 HYPERLINK l _Toc374541499 九、重症医学科管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541499 h 27 HYPERLINK l _Toc374541500 十、感染性疾病管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541500 h 29 HYPERLINK l _Toc374541501 十一、中医管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541501 h 30 HYPERLINK l _Toc374541502 十二、康复治疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541502 h 30 HYPERLINK l _Toc3745415

10、03 十三、疼痛治疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541503 h 31 HYPERLINK l _Toc374541504 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）（未开展） PAGEREF _Toc374541504 h 32 HYPERLINK l _Toc374541505 十五、药事和药物使用管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541505 h 33 HYPERLINK l _Toc374541506 十六、临床检验管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541506 h 35 HYPERLINK l _Toc374541507 十七、病理管理与持续改

11、进 PAGEREF _Toc374541507 h 37 HYPERLINK l _Toc374541508 十八、医学影像管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541508 h 39 HYPERLINK l _Toc374541509 十九、输血管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541509 h 40 HYPERLINK l _Toc374541510 二十、医控感科染管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541510 h 42 HYPERLINK l _Toc374541511 二十一、介入诊疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541511 h 44

12、 HYPERLINK l _Toc374541512 二十二、血液净化管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541512 h 45 HYPERLINK l _Toc374541513 二十三、临床营养管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541513 h 47 HYPERLINK l _Toc374541514 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） PAGEREF _Toc374541514 h 47 HYPERLINK l _Toc374541515 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） PAGEREF _Toc374541515 h 49 HYPERLINK l _To

13、c374541516 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541516 h 50 HYPERLINK l _Toc374541517 二十七、病历（案）管理与持续改进 PAGEREF _Toc374541517 h 51 HYPERLINK l _Toc374541518 第五章 护理管理与质量持续改进 PAGEREF _Toc374541518 h 53 HYPERLINK l _Toc374541519 一、确立护理管理组织体系 PAGEREF _Toc374541519 h 53 HYPERLINK l _Toc374541520 二、护理人力资源管理 PA

14、GEREF _Toc374541520 h 54 HYPERLINK l _Toc374541521 三、临床护理质量管理与改进 PAGEREF _Toc374541521 h 56 HYPERLINK l _Toc374541522 四、护理安全管理 PAGEREF _Toc374541522 h 58 HYPERLINK l _Toc374541523 五、特殊护理单元质量管理与监测 PAGEREF _Toc374541523 h 59 HYPERLINK l _Toc374541524 第六章 医院管理 PAGEREF _Toc374541524 h 62 HYPERLINK l _To

15、c374541525 一、依法执业 PAGEREF _Toc374541525 h 62 HYPERLINK l _Toc374541526 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 PAGEREF _Toc374541526 h 63 HYPERLINK l _Toc374541527 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 PAGEREF _Toc374541527 h 64 HYPERLINK l _Toc374541528 四、人力资源管理 PAGEREF _Toc374541528 h 64 HYPERLINK l _Toc374541529 五、信息与图书

16、管理 PAGEREF _Toc374541529 h 66 HYPERLINK l _Toc374541530 六、财务与价格管理 PAGEREF _Toc374541530 h 67 HYPERLINK l _Toc374541531 七、医德医风管理 PAGEREF _Toc374541531 h 69 HYPERLINK l _Toc374541532 八、后勤保障管理 PAGEREF _Toc374541532 h 69 HYPERLINK l _Toc374541533 九、医学装备管理 PAGEREF _Toc374541533 h 71 HYPERLINK l _Toc37454

17、1534 十、院务公开管理 PAGEREF _Toc374541534 h 72 HYPERLINK l _Toc374541535 十一、医院社会评价 PAGEREF _Toc374541535 h 73 HYPERLINK l _Toc374541536 第七章 日常统计学评价 PAGEREF _Toc374541536 h 74 HYPERLINK l _Toc374541537 第一节 医院运行基本监测指标 PAGEREF _Toc374541537 h 74 HYPERLINK l _Toc374541538 第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标 PAGEREF _Toc37454

18、1538 h 74 HYPERLINK l _Toc374541539 第三节 单病种质量指标 PAGEREF _Toc374541539 h 74 HYPERLINK l _Toc374541540 第四节 重症医学（）质量监测指标 PAGEREF _Toc374541540 h 75 HYPERLINK l _Toc374541541 第五节 合理用药监测指标 PAGEREF _Toc374541541 h 76 HYPERLINK l _Toc374541542 第六节 医控感科染控制质量监测指标 PAGEREF _Toc374541542 h 76第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功

19、能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。院办、人事科、质控科、护理部院办112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。急诊科、ICU （CCU、EICU）、影像科、介入室医务科113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符

20、合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。院办、医务科、各临床科室医务科114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医技各科医务科二、医院内部管理机制科学规范评审标准，评审要点任务科室负责部门分管领导121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康

21、权益放在第一位。院办、政工科、医务科、外联办、医联体办公室、卫防科院办122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1221按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设科教科科教科123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1231将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。质控科、护理部、信息科医务科124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1241提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和

22、住院天数。门办、医务科门办医务科125按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1251按照 HYPERLINK ://publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3586/200912/45395.htm t _parent 国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机

23、构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。药剂科药剂科126控制公立医院特需服务规模。1261控制公立医院特需服务规模。门办门办三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准，评审要点任务科室负责部门分管领导131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科医务科132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订

24、相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。科教科、医务科科教科133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急办法等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急办法等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。卫防科、医务科、总务科卫防科134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。急诊科医务科135开展健康教育与健康促进

25、、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。政工科、卫防科、医务科、护理部、门诊办、外联办、医联体办公室、体检中心卫防科136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。医保办、合疗办、医联体办公室、医保办、合疗办137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1371根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、

26、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。统计室信息科四、应急管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1411遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。医务科、卫防科医务科142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）医务科院办医务科院办14

27、3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）保卫科、院办、人事科、保卫科、设备科、总务科、医务科医务科1432编制各类应急预案。（）院办 保卫科医务科医务科医务科144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。全院各科室医务科1442 医院有停电事件的应急对策。总务科总务科145合理进行应急物资和设备的储备。1451制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适

28、量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。总务科、设备科、药剂科总务科五、临床医学教育评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导151教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1511教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。科教科科教科152承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1521承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。科教科科教科153承担住院医师规范化培训XX级医院骨干医师培训任务。1531承担住院医师规范化培训XX级医院骨干医师培养任务。科教科、医务科科教科154开展继续医学教育工作情况。1541开展继续医学教育工作。科教科

29、科教科155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1551指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。科教科 医务科科教科六、科研及其成果推广评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导161有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1611有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。科教科、医务科科教科162承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。1621承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。科教科科教科163医院有将研究成果转化实践应用的

30、激励政策，并取得成效。1631医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。科教科科教科164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。1641依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。药剂科药剂科第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导211实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2111实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门办、医务科、护理部门办212有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2121有预约诊疗工作制度和

31、规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门办、信息科门办213建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2131建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。门办、医务科、医联体办公室门办二、门诊流程管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导221优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2211优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门办、急诊科门办222公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供

32、咨询服务，帮助患者有效就诊。2221公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门办门办223根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2231根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。门办、医技各科室门办2232有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门办、医务科、护理部门办224有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2241有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。门办门办225有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2251有改善门诊服务、方便患者就

33、医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。门办门办三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导231急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行724小时服务。2311急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求，实行724小时服务。急诊科、医务科、护理部、设备科、基建办、各临床医技科室医务科2312急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。急诊科、护理部、科教科、培训部医务科232加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责

34、制，及时救治急危重症患者。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）急诊科、护理部、信息科医务科2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）急诊科、医务科、护理部、内科、外科、妇产科、儿科、心血管医务科233根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2331根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。急诊科、院办、医务科、护理部医务科四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导241完善患者入院

35、、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2411完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。临床各科室室、住院处医务科、护理部、 242为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2421有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。急诊科、住院处医务科、护理部、 2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。财务科、医务科门诊办243加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2431加强转诊、转科患者的交接，及时传递患

36、者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。临床各科室室医务科244加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2441加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。政工科、临床各科室室、门诊办、卫防科、医务科护理部五、基本医疗保障服务管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导251有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。2511有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。财务科、医保办、合疗

37、办财务科252公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2521公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。财务科、医保办、合疗办财务科253保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2531保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。医保办、合疗办财务科六、患者的合法权益评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导261医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）临床各科室室医务科262应向患者或其近亲属、授权委

38、托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2621向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。临床各科室室医务科263对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。临床各科室室医务科264开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2641开展实验性临床医疗应严格遵守国家

39、法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。临床各科室室医务科265保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2651保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。临床各科室室医务科、护理部七、投诉管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导271贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）医务科、院办、门办、护理部医患沟通办公室2712 妥善处理医疗纠纷。（）

40、医患沟通办公室272公布投诉管理部门、地点、接待时间及其，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2721公布投诉管理部门、地点、接待时间、以及投诉电话，建立健全投诉档案。医务科、纪检监察室、门办、护理部医患沟通办公室、纪检监察室、医务科273根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2731根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。门办、纪检监察室、政工科、医务科、护理部、人事科、经管科门办、纪检监察室、274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2741对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。医务科、培训部医患沟通办公室八、就诊环境管理评审标准、评审要点任务科室负责部门

41、分管领导281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2811为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门办、医务科、护理部、急诊科、保卫科、总务科、基建办、外联办、卫防科、爱卫办门办282急诊与门诊候诊区、医务科门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2821急诊与门诊候诊区、医务科门、住院病区等均有明显、易懂的标识。门办、急诊科、院办、外联办门办283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2831就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。门办、医务科、基建办、外联办、爱卫办医务科284有保护患者的隐私设施和管理措施。2841有保护患者的隐私设施和管理措施。基建办、门办、医务科、护理部、总务科医务科285执行无烟医疗

42、机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2851执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。爱卫办、门办、卫防科、临床各科室室爱卫办286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2861落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。院办、政工科院办第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、

43、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。护理部、医务科、门办、信息科、财务科、医保办、合疗办医务科、护理部 312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）临床各科室室护理部313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。临床各科室室 、

44、医务科、护理部护理部314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。临床各科室室 、护理部、信息科护理部二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导321在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3211按规定开具完整的医嘱或处方。医务科、护理部、药剂

45、科医务科322在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3221有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。医务科、护理部、麻醉科、手术室、临床各科室室医务科323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报告制度与处置流程。临床各科室室、医务科、护理部、信息科医务科、护理部 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导33

46、1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。医务科、护理部、临床各科室室、医务科、护理部、332有手术部位识别标示制度与工作流程。3321有手术部位识别标示相关制度与流程。医务科、护理部、临床各科室室医务科、护理部、333有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）手术室、麻醉科、临床各科室室医务科、护理部四、执行手卫生规范，落实医控感科染控制的基本要求评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导341按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有

47、效的监管措施。3411按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。控感科、基建办、总务科、全院各科室控感科342医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3421医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。控感科、医务科、护理部、培训部控感科五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学

48、品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3511严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药剂科、医务科、护理部、各临床科室药剂科3512有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。药剂科、医务科、护理部、各临床科室药剂科352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3521处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。药剂科、医务科、护理部、各临床科室护理部六、临床“危急值”报告制度评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导361根据医院实际情况确定“危急值

49、”项目，建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。医务科、护理部、各临床科室医务科362严格执行“危急值”报告制度与流程。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）医务科、护理部、各临床科室医务科七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导371对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3711对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。护理部、医务科、总务科、保卫科、各临床科室护理部372有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预

50、案与工作流程。3721有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。护理部、各临床科室护理部八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导381有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3811有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。护理部、各临床科室护理部382实施预防压疮的有效护理措施。3821落实预防压疮的护理措施。护理部、各临床科室护理部九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点任务科室负责部门分管领导391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流

51、程。（）医务科、护理部、各临床科室医务科、护理部、392有激励措施，鼓励不良事件呈报。3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。医务科、护理部、信息科、各临床科室医务科、护理部、 393将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。3931定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。医务科、护理部医务科、护理部、 十、患者参与医疗安全评审标准，评审要点任务科室负责部门分管领导3101针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解

52、与选择。31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。临床各科室室、医务科、护理部、卫防科医务科护理部、 3102主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。31021主动邀请患者参与医疗安全活动。临床各科室室、医务科、护理部医务科护理部、 第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行

53、科室质量管理第一责任人的管理职责。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。全院各科室质控科4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。各职能部门质控科4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。临床、医技各科、职能部门质控科412有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医控感科染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。4121有医院质量与安全管理

54、委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。院办、保卫科、医务科、科教科、药剂科、控感科、护理部、信息科、输血科质控科4122医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。院办、保卫科、医务科、科教科、药剂科、控感科、护理部、信息科、输血科质控科二、医疗质量管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导421有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4211有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。医务科质控科4212有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。医务科、护理部、控感科、质控科、各重点科室部

55、门医务科422建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。4221根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。院办、医务科、护理部医务科4222执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。医务科、临床医技各科医务科4223有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医务科、临床医技各科医务科423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。4231坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。培训部、医务科、护理部培训部424建立医疗风险防范确保

56、患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。4241有医疗风险管理方案。医务科、护理部、信息科医务科4242落实患者安全目标。医务科、护理部、人事科、临床各医疗、医技科室医务科4243开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。医务科、护理部、培训部医务科425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4251医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。全院各科

57、室院办4252科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。全院各科室院办426定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4261有全员质量与安全教育和培训。医务科、护理部、培训部医务科427建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4271建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。全院各科室信息科三、医疗技术管理评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导431医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、

58、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。4311依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。医务科医务科4312医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。科教科、医务科科教科432医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。4321建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。医务科医务科433有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技

59、术风险。4331有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。医务科医务科4332有新技术准入与风险管理。医务科医务科434开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。4341有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。科教科、医务科科教科435对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）医务科医务科4352建立相应的资格许可授权程序及考

60、评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）医务科医务科四、临床路径与单病种质量管理与持续改进评审标准、评审要点任务科室负责部门分管领导441医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。4411有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。质控科质控科442根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫健委发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4421遵照循证医学原则