腰椎管狭窄症诊治要点全文

1、腰椎管狭窄症诊治要点(全文)腰推管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物一马尾、神 经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰 腿痛最常见的疾病之一。其主要临床特点是神经性间歇性跛行，以及臀部、大腿、 小腿的无力和不适，在行走或后伸后加重，另一临床特点是鞍区(会阴部)感觉异 常和大小便功能异常。按国际分类法分为以下几类：(1)脊椎退变所致的狭窄：因脊椎受老年改变及劳损的影响，而使椎板增厚， 椎体骨赘增生等，使椎管产生容积上的缩小，而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带 肥厚等。(2)复合因素所

2、致的狭窄：先天后天畸形同时存在之狭窄，推间盘突出使椎管容积变小，或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。(3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。(4)医源性狭窄：有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。(5)损伤性狭窄：如压缩骨折与骨折脱位。(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形，椎管可缩小；氟中毒也 可使 增生畸形，造成狭窄。腰椎管狭窄症从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下类:(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰推管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰推峡部不连或退变而

3、发生脊椎滑脱 时，因 上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退 行性变，更加 重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引 起棘 间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨 融合术，其结果使推管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭 窄症。(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新 生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、 氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。症状：

4、本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状。(1)腰腿痛发育性腰椎管狭窄病人多数有腰痛及腹股沟和股部的疼痛，而继发性腰椎管 狭窄者几乎皆有反复发作的下睡疼痛z并且往往伴有单恻或双侧的大腿外侧、 后侧度蛀部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。(2)下腰痛特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重，这是因为腰椎过伸时 椎间隙前部增宽，后部变窄，使椎间盘及纤维环向椎管腔内突出，同时黄韧带也随着松弛增厚，形成褶皱，使椎间孔变窄小，阻致椎管容积 进一步减小变 窄，压迫或刺激神经根与马尾神经而出现疼痛

5、。(3)间歇性跛行间歇性跛行是腰推管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人。有人观察过105例腰椎骨狭窄症中就有98例出现间歇性跛行，以多 椎段的腰椎管狭窄多见，并呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米 后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行.对本病的诊断具有重要意义。(4)大小便障碍少数病例可伴有大小便障碍。(5)神经体征腰推管狭窄症因椎管腔的减小是缓慢发生的，神经组织可逐新适应其狭窄的改变，所以多数病人仅有轻微的体征。如令病人

6、疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减 低，直腿抬高 试验少数为阳性。发育性腰椎管狭窄者多数腰椎前凸消失，少数有侧弯，脊柱活动除后伸受限外多无其他异常。诊断要点：腰推椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女，患者主要症状是长 期反 复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大 腿外侧或 前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走 时，出现腰腿痛 或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走， 休息后症状好转，骑 自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。 部分患者可出现下肢肌 肉萎缩，以胫前肌及伸肌最明显，肢体痛觉

7、减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高 试验阳性。但也有部分患者主诉多，没有任 何阳性体征。拍摄腰椎正、狈L斜位X线片，有助于诊断，常在腰45，腰5舐1之间 可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰舐角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、MRI检查，可帮助明确诊断。治疗：腰椎管狭窄是导致慢性腰腿痛的病症之一，对该病的治疗主要包括保守治疗和手术治疗。常用的保守治疗有:(1)膏药治疗膏药治疗是指将膏药贴外敷于患处，通过内并外治，彻底祛除病根 ,达到药 到病除的效果。(2)手法治疗手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、拿法、搓法、擦法以及下月支屈伸的被动运动

8、。(3)针灸治疗可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆 仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。药物治疗对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如扶他林、芬必得等。中 药治 宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，常用药如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、续断等。气虚血亏者加黄!、党参、当归、白芍。腰腿冷痛者加鸡血藤、独活、桂枝、淫羊雷等。封闭治疗可用硬膜外封闭，能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用醋酸强的 松龙12.5mg加1 ”普鲁卡因10ml ,每周一次。(6)医疗体育可加强背伸肌、腹肌的肌力锻炼，使腰推的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。打太极拳对本病有较好的

9、作用手术治疗经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。当病人生活质量降低和因疼痛不可耐受且经保守治疗无效时，应考虑手术治疗，同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调：手术治疗目的是减轻下肢适应症状，而不是减轻腰痛，虽然术后腰痛也有减轻，手术目的是减轻症状而不是治 愈。术后远期随访 中，仍有增生再长入减压区的可能，使神经受压症状复发。手术也不可能使已经发生退行性改变的椎间盘和小关节恢复正常。也不能中止脊椎退行性改变的自然发展过程。腰椎管狭窄减压术式文献报告很多，基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。(1 )标准的广泛椎板切除减压方法在所有受累

10、的脊柱横向平面，由侧隐窝的外界去除椎板和黄韧带，受 累神 经根在直视下从硬膜起始部至神经孔出口的整个行程行彻底减压,所有嵌压神 经根的侧隐窝行减压，尽管临床症状提示仅为单平面狭窄，单侧神经根受压。 理由是椎管狭窄是一种多平面疾病，单平面减压远期效果不理想。(2)有限减压方法理由是退变性椎管狭窄多为阶段性，主要为黄韧带打折、增生忸巴厚、小关节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应节和关节囊的增生以及纤维环膨出所致在矢状面骨性椎管常常不狭窄。因而应行选择性的有限减压，以保留较多的后部骨和韧带结构， 从理 论上讲，可减少术 后发生脊椎不稳定。该操作斜行椎板切除，是将椎板外

11、 侧前部斜行切除，选择性 的行单侧或双侧以及平面部分椎板切除或椎板成形术。McCulloch介绍的方法：后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游 离后，分别作双侧减压，一般先行左侧。 距中线1cm弧形切开腰背筋膜，避免损伤棘上和棘间韧带，顺棘间韧带和椎间 隙向侧方剥分离椎旁肌，单侧椎板切除范围：向上达黄韧带起点处，向下至黄韧 带止点(连带下位椎体 上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界，以保证达到关 节突下彻底减压，对Io滑脱同时行横突间植骨。然后，在另一侧行类似手术。这 种保留棘 上、棘突和棘间韧带的技术称之为减压术 (Microdecompression)。多平面推板切除减压方法与标准的

12、广泛推板切除减压方法，相 t匕较的 前瞻 性与随机分组研究的结果已有报告。 这两种方法平均随访3.7年，其临床结果相 似。多平面椎板切除减压手术时间较长发生神经损伤为 12%。多平面椎板切除 减压中26%因术中减压不理想不得已又改为标准的广泛 椎板切除减压的术式。近年来，人们主张对双平面狭窄的患者行选择性椎板切除，应通过神 经学检 查选择其中之一为引起症状的平面(责任椎)，可行走路前后检查或 选择性神经 阻滞。某一神经根阻滞后症状消失，即表明该神经根受压。一组报告中，28例两平面解剖性椎管狭窄中，23例(82%)认为是一平面引 起症状，5例(18%)认 为是两平面引起症状，减压手术仅在认为引起

13、症状的12个平面进行。虽是两平面狭窄，但仅行一平面减压手术，术后效果与两平面狭窄者相似。(3)植骨融合问题同时近年来，对腰椎管狭窄减压术后行融合的作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰推滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎滑脱多达2倍，是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合 术，使手术复 杂化，延长了手术时间，增加了失血量，术后并发症增多，康复时间延长，一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应 考虑需同时行植骨融合术：伴有退行性椎体滑脱Laus等人报告单纯减压取得成功。这表明由于椎间隙变窄和增生性骨刺的作用，该阶段可获得自然稳定。然而，另有资料表明，同时行滑脱

14、阶段融合，有利于改善临床症状。Postachini等人报告16例术前有滑脱， 术后随访8,6 年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发 现未行融合者骨质长 入推管较多，临床效果不及同时行融合者。近年来的文献分析资料表明，若同时行滑脱阶段融合，可获得更满意的手术效果。Postacchinit和Cinotti等人发现，术后骨质增生在腰椎单纯减压未同时滑脱阶段融合者较常见。(5)伴有脊柱侧凸或后凸对腰椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压，有造成脊柱失稳或畸形加重的可能。很有必要同时行关节融合术。但并不是所有椎管狭窄伴侧凸后凸者均行融合术，是否同时行融合术，取决于 4个方面：应考虑弯曲的柔

15、韧性。如果在侧屈位 X线片显示弯曲可部分纠正，单纯减压有弯曲发展的危险。弯曲是否为进展性，若有进展就有融合的指证。伴有椎体侧方滑脱，表明该阶段不稳定，单纯减压会加重不稳定。侧凸凹侧有明显的神经受压时，行凹侧椎板和部分小关节切除，难 以达 到凹侧神经充分减压，扩大减压需考虑融合术。(6)同一平面复发性椎管狭窄当确定再次行手术治疗时，应考虑同时行关节融合术。因再次手术需 增加小 关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，小关节切除超过 50%会导 致阶段性不 稳,特别是小关节向矢状面倾斜时。复发性椎管狭窄伴有医源 性滑脱时，再次手 术必然要考虑植骨融合”以增加脊柱的稳定性。(7)小关节去除过多由于手术时

16、小关节切除或切除, 50%会引起不稳定，应同时行脊椎融 合术, 以防术后脊椎不稳或疼痛。如果至少有 TJ9小关节的完整性保留，脊椎的稳定 性就能维持。但是，生物力学研究表明，单侧小关节切除后(表明节阶活动性明显 增加)，即使另一侧完整性良好，也将会发生不稳定，单 侧或双侧小关节内侧部 分切除(50%),对脊椎的稳定性影响甚微。(8)脊柱内固定植骨融合是否同时应用内固定器械争议较多。内固定的目的是：纠正脊柱畸形；稳定脊柱；保护神经组织;降低融合失败或提高融合率；缩短术后康复时间。因而其适应证为： 稳定或纠正侧凸或后凸畸形；2个或2个以上平面行较为广泛的椎板切除；复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱

17、； 屈伸位X线片显示，推体平移超过4mm，成角大于10。时。内固定 方 法的选择应以短阶段固定为主，根据术者掌握的熟练程度和病人的实际 情况灵 活应用。趣来趣多的资料表明，滑脱行融合术时，同时行内固定是 有益的。手术疗效:腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。文献中取得疗效满意的差异较 大(26%100%),不少作者的结果表明，术后临床症状改善随时间推移又有加重的趋势。在一组研究中，20%术后获得短期满意疗效，平 均8.2年症状又复 发。另有一组，27%术后初期疗效尚好，5年后症状又 加重。Katz等人发现， 不论减压融合与否，75%效果满意持续7? 10年 后，23%需再手术。术后远期 疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以 是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。相反，也有作 者报告一组病例，术后平均13年的临床结果满意优于平均7年者。影响手术效果的因素糖尿病对腰椎管狭窄手术减压后的疗效影响，文献所报告的差异较大一组报告中，糖尿病术后疗效差的比例较大，易发生术后伤口并发症。优良率仅为42