微创经皮接骨板技术治疗胫骨骨折21 例体会

1、微创经皮接骨板技术治疗胫骨骨折21 例体会【摘要】目的观察A锁定加压钢板结合微创经皮接骨板技术治疗胫骨中下段骨折的临床效果。方法选择A锁定加压钢板使用微创经皮接骨板技术，对32例胫骨中下段骨折进展手术固定。术后平均随访7.5个月。结果29例骨折复位良好、顺利愈合且功能恢复良好，3例出现延迟愈合。结论运用锁定加压钢板结合微创经皮接骨板技术治疗胫骨中下段骨折具有较高的临床应用价值。【关键词】微创锁定加压钢板胫骨骨折内固定A锁定加压接骨板(lkingpressinplate，LP)是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的根底上，结合A的点接触接骨板和微创稳定系统的临床优势而研发出来的一种全新的治

2、疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统1。近年来运用LP钢板治疗胫骨中下段骨折，国外临床应用已获得较好效果2。我院2022年7月至2022年12月收治胫骨远端骨折病人32例，采用微创经皮接骨板技术(iniallyinvasiveperutaneuplatestesynthesis，IPP)及LP钢板内固定治疗，均获得满意疗效。1资料与方法1.1一般资料本组32例胫骨中下段骨折患者，男19例，女13例；年龄1855岁，平均38岁。其中20例为胫骨中下段粉碎性骨折，18例合并有腓骨骨折，入院后均13d给予LP钢板内固定治疗。本组病例均经影像学检查确诊。1.2固定器械术中均使用A锁定加压钢板；自钻自攻型带

3、锁定头的螺钉及自攻型带锁定头的螺钉，配合使用标准皮质骨钉及拉力螺钉。1.3治疗方法采取连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰卧位，消毒铺巾，先给予手法复位，型臂X线机下透视骨折复位良好，用2克氏针经皮临时固定骨折。再取内踝直切口，长3左右，切开皮肤及皮下组织，暴露骨膜，在骨膜上沿胫骨前内侧面将LP钢板插入，型臂X线机下见钢板位置良好，先将钢板远端螺钉钻孔拧入，再将钢板近端螺钉经皮钻孔拧入(因为胫骨前内侧经皮就可触摸到LP钢板螺钉孔)，然后根据型臂X线机下骨折情况拧入其余螺钉，拔除克氏针。最后型臂X线机透视骨折对位良好、LP钢板螺钉位置良好，冲洗缝合。对于有合并腓骨骨折的患者给予腓骨切开复位钢板螺钉内固

4、定。2结果本组32例患者术后第1天开场足背伸功能锻炼，术后3d内下肢功能锻炼，术后均复查，X线片显示内固定稳定和骨折处对位对线良好；术后患肢部分炎性反响较轻，其中19例踝周肿胀，于3d内消退；部分皮肤出现水泡5例；体温均在3d内恢复正常；所有患者伤口均一期愈合，无伤口感染、皮肤坏死病例；平均住院15d。本组32例均得随访，随访时间312个月，平均7.5个月。X线片示骨痂出现时间为46周，平均5周，14周骨折端出现大量骨痂，骨折线模糊。负重时间根据患者骨折损伤程度、内固定效果、骨痂生长情况等综合评估，本组患者部分负重时间平均6周，完全负重时间平均16周。3例出现延迟愈合，给予适当功能锻炼及药物、

5、理疗等综合治疗，功能恢复满意。本组32例均无骨髓炎、骨不连发生。按Jhnerruhs评分标准：优17例，良12例，可3例，差0例，优良率90.6。3讨论胫骨中下段由于其解剖特点，肢体末端血运较差，周围软组织较少，血供不如有较多肌肉包绕的骨骼丰富，伤后易造成部分血运障碍，骨折后易发生不愈合、感染等情况3。胫骨中下段粉碎性骨折往往是高能量损伤，来自胫骨上、下干骺端的滋养动脉受损，游离骨折段的血供明显减少，而其血供主要靠骨膜外血管，所以手术中对游离骨折段的骨膜保护非常重要。但实际工作中，临床医师为了到达坚强固定和解剖复位的目的，术中无视对骨折段的周围软组织保护，常常以严重损伤骨的血供为代价。IPP结

6、合LP就能很好解决这一问题。3.1LP钢板在设计上的特点3.1.1LP钢板解剖形设计首先，术中可对钢板进展塑形，使其形状与胫骨的形状一致，可减少术后钢板对软组织的刺激；其次，末端楔形设计，利于微切口插人；再次，干骺端薄支撑设计，利于胫骨远端软组织覆盖。3.1.2LP钢板采用结合孔的设计钢板采用锁定孔和一般加压孔相结合设计，既可采用锁定螺钉，也可采用拉力螺钉。这样就可根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉锁定固定。3.1.3LP钢板的锁定设计首先，戚珊红4等对锁定钢板治疗骨折的生物力学研究认为螺钉孔的锁定成角设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，使螺钉与钢板对骨折有良好的支撑作用。

7、其次，传统A钢板螺钉将接骨板固定在皮质骨上的压力造成接骨板下皮质骨血流障碍5，而锁定钢板其固定骨折原理不再是通过接骨板与骨的摩擦阻力原理到达固定作用，而是通过互相交织成角度的螺钉和钢板之间内锁定来固定骨折，钢板与骨皮质没有接触对其也没有压力，对接骨板下皮质骨血流影响降到最低限度。它不但承载才能大，而且轴向稳定性好、应力遮挡孝断端固定结实、传导力合理，有利于骨痂生长。第三，稳定的坚强固定不会在界面上产生骨吸收6。LP钢板螺钉螺纹能和骨皮质产生较高的轴向压力，螺纹和骨皮质结合结实，螺钉固定有较好的锚合和抗拉力，骨折固定稳定不易产生螺钉松动。3.2IPP结合LP治疗胫骨中下段骨折的手术应用胫骨中下段

8、骨折已往的治疗方法有切开复位钢板内固定、闭合髓内钉、外固定支架等，并获得了一定的效果，但也存在一定问题。切开复位钢板内固定在治疗胫骨中下段骨折中面临的主要问题是广泛的剥离骨膜，严重的损伤血运，极易导致骨不连、骨髓炎的发生。闭合髓内钉治疗，由于胫骨中下段骨折的游离骨段髓腔狭小，手术过程中穿钉非常困难；在手术适应证上，由于锁定螺钉应距骨折端5以上，所以对骨折端靠近胫骨下段与踝穴的骨折类型是相对禁忌。外固定支架治疗易出现钉道感染，护理不便。A学派通过总结前人经历，从上个世纪90年代初开场，A学者Gerber7、Palar等8相继提出了生物学固定(bilgialstesynthesis，B)的新概念，

9、强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：a)远离骨折部位进展复位，以保护骨折部分软组织的附着；b)不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；)使用低弹性模量的内固定物；d)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，B核心宗旨是保护骨的血供。IPP结合LP的应用是近年在B思想指导下开展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供，用微小创伤、最小的侵袭、最小的生理干扰到达最正确外科治疗的一种新的外科技术。其手术特点：采用IPP技术，小切口微创手术，减少手术创伤及骨膜的剥离，对于游离骨折段的复位效果稍差不要去强求，注意对软组织的保护；使用

10、长LP钛板运用桥式固定原理跨骨折端锁定，轴向稳定性好、应力遮挡孝断端固定结实；LP固定后未对骨面产生挤压作用，减少了骨膜的损伤，较好地保护了接骨板下方皮质骨的血供9，这些特点为骨折愈合提供了良好的条件。3.3IPP技术结合LP治疗胫骨骨折时应注意a)先要对骨折进展详尽的影像学检查，包括术前摄高质量的正侧位X线片，比例为11，这样术前好选择LP钢板的长度，必要时做骨折部位三维T重建，以理解骨折移位及粉碎情况，以便顺利完成手术。b)术中要选定合适长度的LP，根据健侧塑型进展有效的桥接固定技术，钢板宜足够长，螺钉密度宜校长钢板有足够的长度跨越骨折区，以保证部分软组织和血供恢复；用于固定的螺钉密度宜低

11、，两侧各应用3枚锁钉或4枚普通螺钉，螺钉之间尽可能有所间隔，不必相邻各孔都填满螺钉，此举可减少对部分软组织血供的进一步干扰，通过载荷分享，防止应力集中。)合理选择手术时机，避开组织炎症水肿顶峰。应用接骨板和IPP技术进展胫骨固定，多采用内侧经皮隧道。胫骨内侧软组织薄弱，血运较差。一旦处理不当，那么会出现伤口不愈、感染、甚至软组织缺损、钢板外露等严重后果。因此，手术一般视患肢详细情况，在创伤后8h内或510d之间进展。手术切口尽量远离创伤区域，避开皮伤口等位置，保证在无张力下缝合，并合理放置引流。d)手术治疗目的必须是在不破坏血供的前提下解剖重建，这样才能使骨折得到较理想的愈合。术中不强求骨折的

12、绝对解剖复位，应在闭合状态下进展间接复位，尽量防止过多剥离软组织及保护血运，最大限度恢复骨与关节生物力学环境。对于胫骨粉碎性骨折和多段骨折，在保证胫骨整体力线恢复的前提下，尽量不干扰骨折端碎片的状态。对于移位较大的大骨折块，可用探针进展撬拨复位，必要时将1枚螺钉固定在接骨板上，以保证消灭缺损，得到最大的复位和固定效果。e)在手术过程中术者要有整体观，注重患肢的总体长度，轴线及远、近端的旋转，同时尽量保证骨折良好复位，尤其关节内骨折及关节脱位的解剖复位很重要。f)正确选择标准螺丝钉与加压螺丝钉进展适宜的锁定内固定和动力加压固定，钻孔必须经钻头导向器进展，以免破坏钢板上的钉孔螺纹而丧失锁定功能。g

13、)注意术后进展科学的康复锻炼。早期功能锻炼将直接影响治疗效果，是骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施。总之，应用IPP结合LP治疗胫骨中下段骨折具有良好的复位固定、固定可靠以及较少破坏骨折周围血供等优点，改善了治疗效果。【参考文献】1FriggR.Lkingpressinplate(LP).Anstesynthesisplatebasednthedynaipressinplateandthepintntatfixatin(PFIX)J.Injury，2001，32(suppl2)：6366.2Ser，GantierE，uller，etal.Firstlinialresultsfthelkingpressinplate(LP)J.Injury，2022，34(2)：43.3荣国威，王承武.骨折.第1版.北京：人民卫生出版社，2022：1137.4戚珊红，王以进.成角锁定钢板治疗肱骨干骨折的生物力学研究J.中华现代外科学杂志，2022，3(9)：910.5费军，余洪俊，杨欣建，等.微接触钢板治疗长管状骨骨折临床疗效观察J.中国矫形外科杂志，2022，12(5)：342344.6吴英华，杨明富，王增约，等.胫骨远段解剖钢板内固定治疗胫骨远段骨折J.中国骨与关节损伤杂志，2022，20(8)：210213.7Gerber，a