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1、ICS 03. 080. 01A 20DB12天 津 市 地 方 标 准DB12/T 8922019老年人能力评估Ability assessment for older adults2019-08- 15 实施2019-07- 16 2019-08- 15 实施天津市市场监督管理委员会DB12/T 8922019DB12/T 8922019 附录C（规范性附录）老年人能力评估报告老年人能力评估报告见表C. Io表C. 1老年人能力评估报告一级指标分级与分值（主要参数）C. 1. 1日常生活自理能力口分口能力完好0分轻度失能6.9分口中度失能13.7分重度失能20.6分c. 1. 2视听与沟通

2、能力口分口能力完好0分轻度受损0分口中度受损3.4分重度受损5.2分c. 1. 3认知能力分级口分口能力完好0分轻度异常期0分口中度异常期2.8分 重度异常期4.3分评估总分（一级指标 分值相加）老年人能力等级初步划分结果口级0级能力完好02分1级轻度失能2. 1 10 分2级中度失能10. 120 分3级重度失能20. 130分相关疾病（背景参数）等级变更依据1经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级2若初步等级确定为“3级重度失能”，则不考虑上述情况对最终等级的影响，等级不再提高。老年人能力等级最终 结果0级能力完好1级轻度失能2级中度失能3级重度失能口级评估员签名、 日期年月日信息提供者签名日期年月日参考文献蔡国钧，张明园，任福民等.长谷川痴呆量表在老年痴呆筛选中的效度和信度J.实用老年医 学,1991, 5(1) :21-23.李奎成，唐丹，刘晓艳，徐艳文.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究J.中 国康复医学杂志,2009, 24(08) : 7

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