临床护理路径在工作中的应用

1、 苏北人民医院 乔继红临床护理路径在护理工作中的应用实施背景2010年卫生部临床路径优质护理实行责任制，落实整体护理 深化整体护理：全面、全程 护理患者，注重 心理支持，人文关怀。 落实护理职责：专业照顾、协助诊疗、健康指导、沟通协调。优质护理目标责任制整体护理模式，能使责任护士全程、全面负责病人，不割裂基础护理与专业和专科技术的关系，实现连续化和延续化的护理。 临床护理路径主要内容临 床 路 径 概 述1234临床护理路径概述临床护理路径应用临床护理路径发展趋势临床路径临床路径得以推广应用第一次成功应用临床路径工业质量管理体系 近20年20世纪80年代中期1950年起源与发展临床路径(Cli

2、nicalPathway ,CP）指由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。概念将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 核心临床路径实施规划截止2011年7月，卫生部制定的临床路径疾病共317种。其中骨科病种涉及24个.截至2012年年底，我国共制定下发22个专业431个病种的临床路径，其中包括74个县级医院版临床路径。到2015年年末，三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理；三级专科医院不少于1

3、0个病种开展临床路径管理；二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理；二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理。临床护理路径概述临床护理路径（Cinical nursing pathway，CNP）定义：依据每日标准护理计划为某个病种病人设定的住院护理模式。Karen Zander 临床护理路径（CNP）是病人在住院期间的护理模式，是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。护理

4、工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。 临床护理路径 遵循的理念国内外进展临床护理路径国外美国：1995 年成立了临床护理路径委员会, 负责研究和指导临床护理路径在医院的应用。日本：开展了正常分娩的临床护理路径，取得一定效果。 英国、澳大利亚、新加坡、日本及我国台湾、香港地区得到广泛应用。以患者为中心的成效管理模式国内外进展临床护理路径学习阶段国内邀请了WHO 顾问、美国乔治-梅

5、森大学护理学教授吴袁剑云博士进行讲学,对临床路径的主要内容做了比较系统的介绍外科患者内科患者急性病慢性病一期医疗服务向二、三期医疗服务扩展应用阶段临床护理路径在现阶段如何实施思考阶段实现了医疗护理活动的程序化和标准化促进整体护理的开展促成医护患关系的和谐及深化医药卫生体制改革促进护理质量提高提高人员素质，促进护士成长可以减轻病人的负担充分调动了病人的主观能动性提高健康教育效果及服务满意度临床护理路径临床护理路径意义 人性化 理念循证护理 理念护理程序运用理念临床护理路径实施 应遵循的理念临床护理路径护士角色根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导标示、介绍临床路径，以取得配合协调：医

6、患、护患、病人之间的关系观察发现变异情况及时通知医师 记录提醒监督每日进程保持病历完整性负责出院前的患者满意度调查； 临床护理路径应用计划准备临床护理路径的实施步骤制订路径实施路径评价改进 步骤 一计划准备全员培训，掌握有关理论方法成立机构，组建临床路径小组查阅文献，收集相关基础信息把握标准，选择实施路径对象 讨论论证表格设计上 报科 室路径小组修改定稿选择病种收集资料科 室制定路径流程图步骤二制定路径-路径小组 临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证CP的科学性和可操作性。制定路径-选择病种选择临床路径病种的原则：

7、常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。 病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施CP。对某些慢性病，病情复杂的疾病，可根据疾病的情况制定分段式不同路径。如：红斑性狼疮的冲击疗法、肿瘤患者进行某个化疗或放疗期、慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等。制定路径-草拟文本 临床路径草拟文本文本格式类型选择：提示式图表：该类型内容设计一般是制定出某一病种的住院天数和每一天的诊疗项目以及护理项目。医护人员每天的医疗工作就按照图表的提示实施操作，该图表不作为医生所下达医嘱和护士执行医嘱之用。菜单式图表：该类型的设计是按照某病种的住院天数，制定出

8、每天详细的医疗诊疗项目和护理服务项目，项目中还设计出若干条目，此菜单是医生和护士共同的表单，并作为医生下达医嘱和护士执行医嘱之用。临床护理路径文本格式 时间 横向护理纵向入院第1天入院第二天术前日手术日术后1天-护理评估治疗处置康复指导健康教育 -护理路径表格纵向内容-护理处置风险评估、生活自理能力生命体征 医疗措施检查和化验治疗和护理监测治疗护理结果出院计划功能锻炼入院宣教、安全宣教活动饮食护理评估治疗处置康复指导健康教育文本制定（改进前）举例全髋关节置换术（或股骨头置换术） 临床护理路径护士篇改进前文本存在问题：路径项目分类不清、思路较混乱护理要求太过严苛、操作性欠缺时间设置较粗放、不够严

9、谨优质护理内容体现不够文本制定（改进后）举例全髋关节置换术（股骨头置换术） 临床护理路径护士篇临床路径的实施实施临床路径严格遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。严格执行和记录路径：按时准确执行，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。 临床护理路径中的变异临床护理路径变异指个别病人偏离标准临床护理路径的情况或沿着标准路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象。定 义按照变异发生的性质，可以将变异分为： 临床护理路径变异的性质正性变异 指虽

10、然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人在路径规定的时间内提前完成治疗，或是可以减少住院费用。 负性变异 指不符合路径的计划，虽然其发生可能具有一定的合理性，但会导致住院天数的延长；或其发生不合理，属于管理的失误，最终导致病人治疗时间延长或费用增加。变异原因分析1、病人的因素 如手术后的并发症，病人对于临床路径建议的治疗方式无效，临床医师必须改变治疗计划， 或是病人的心理问题，病人回家没有安全感希望在医院多住几天等。 2、医护人员的因素 如医师开立医嘱的延误， 或是护士执行医嘱的延误，业务水平、沟通技巧、人员缺乏。3、系统的因素 如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、

11、设备和物资缺乏、 路径不合理 临床护理路径变异的管理一旦发现变异应详细记录在临床护理路径单上，包括产生原因和结果，并向护士长汇报，退出临床护理路径。对于正性变异路径小组应积极分析其合理性，作为改进路径的参考。对于负性变异路径小组应详细分析其原因，及时纠正不合理的负性变异，采取措施，避免再次发生。 临床路径变异管理举例：(骨科关节镜手术病人 )正性变异主要原因：提前安排手术;负性变异原因：（住院天数延长）医护人员和医院系统因素：（如双休日不安排手术及检查、术后静脉滴注抗生素超过3d、病历书写未及时完成）病人因素：需退出路径、疾病转归措施：优化系统流程（如改革双休日不手术、不检查的制度） 加强住院

12、医师的管理 规范使用抗生素 加强对临床路径使用的教育,使各级医师和护士明确职责等等 临床路径变异管理临床路径的流程评价改进在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。评价内容：工作效率评价医疗质量评价经济指标评价患者满意率评价评价指标平均住院天数平均住院费用医疗护理质量患者治疗效果并发症发生率患者满意度临床护理路径的实施效果患者预先知道所要接受的治疗与护理的过程及住院天数，对治疗与护理全过程充分掌握，减轻恐惧、焦虑心理，充分调动病人的积极性，主动参与医疗过程，满意度显著提高患者用图表的形式提供有效的照顾，使诊疗护理有序，减少遗漏项目，提高工作效率，减少了无效

13、住院日，明显缩短了患者的住院天数，降低住院费用，减轻病人负担，节约医疗资源。节约资源临床护理路径的实施效果工作有计划性、预见性，护士由被动护理变成了主动护理，保证了健康宣教的效果，避免低年资护士因工作经验不足所造成的低效性宣教。促进了护士的成长。护士临床护理路径的规范流程应用可为患者提供标准化、规范化的服务，保障和提高了护理质量。保障质量临床护理路径发展趋势临床路径护理常规优质护理临床护理路径结语 临床护理路径在我国的应用尚处于起步阶段，有待于护理科研工作者和临床护理人员共同探索，并不断汲取国外护理领域的先进理念和工作经验，使临床护理路径这种工作模式在我国开展的优质护理示范工程中更加普及、完善，推动我国整体护理向纵深发展。Thank you!菜单式图表指导医师： 主治医师： 住院医师： 病案管理者：项目（术前第4天）内 容确立者执 行 人执 行时 间路 径 内 容医 生护