低密度脂蛋白、脂蛋白(a)与冠心病

1、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)与冠心病近年来已有大量临床研究及5项著名的大规模冠心病(HD)一级或二级预防试验(4S，S，ARE，LIPID，AFAPS等多中心协作方案)都明确指出强化降脂治疗降低血清总胆固醇(T)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-)可以预防HD临床事件(如心肌梗死、不稳定性心绞痛，猝死)的发生，减少HD死亡。有人主张在HD的众多危险因素中，应将高LDL-放在致病作用的中心位置1，在HD防治方案中，已把降低LDL-程度作为重点治疗目的2。但是仅仅测定LDL-只能不完全地估计LDL的致动脉粥样硬化(As)危险。如今普遍重视LDL亚组分型式，Austin提出LDL以大而轻的颗粒为主时称为A

2、型，以小而密的颗粒为主时称为B型3，不少横向与纵向研究均已证明B型LDL与HD的关系最亲密。小LDL颗粒易进入动脉壁，在内膜下被氧化修饰，而LDL发生氧化修饰是As病变形成的关键步骤。脂蛋白(a)Lp(a)可以看作一种特殊的LDL，它的脂质组成与LDL一样，也含有一分子载脂蛋白apB100，但是它还含有一个与血凝有关的ap(a)分子。它被认为是一种受遗传决定的As危险因素。近年研究指出ap(a)的致As作用与LDL亲密相关，因此不妨将Lp(a)与HD的关系和LDL结合起来讨论。基于上述理由，笔者介绍小LDL，氧化修饰LDL和Lp(a)三者与HD联络的某些新观点。LDL亚组分，小而密LDL(sL

3、DL)血脂(异常)三联症sLDL的产生与高甘油三酯(TG)血症有关，其代谢机制已如前文介绍3。新近Grundy氏4将sLDL增多、TG增高与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-)降低三者同时存在称为“血脂(异常)三联症(lipidtriad)，更确切地反映“致As性脂蛋白谱(ALP)5，是冠心病的主要脂类危险因素。各种脂蛋白在代谢上是有互相联络的，临床上不应孤立地对待sLDL增多，同样也不应孤立地对待TG升高。血脂三联症也与代谢综合征有联络，这种病人往往有胰岛素抵抗，非胰岛素依赖性糖尿病，轻度高血压与躯干肥胖等。TG增高代表富含TG的脂蛋白(TRL)增多，其中包括强致病性的中间密度脂蛋白(IDL)及剩

4、余颗粒增多。最好把高TG作为冠心病危险性增高的一种标志，除了IDL等直接致病外，它可以通过sLDL生成、HDL-下降，影响凝血因子等多方面起到致As作用。因此治疗上需要在广泛的代谢程度上来处理，如治疗胰岛素抵抗、减肥、增加运动量等。sLDL的特性及其与As发生的关系根据实验、临床与流行病学资料，Hkansn等6将sLDL与As之间的关系归纳为：(1)sLDL与其他致As脂蛋白(如高TG等)有代谢上的联络。(2)sLDL增多常与胰岛素抵抗综合症和内脏脂肪贮积综合症相关。(3)sLDL颗粒的氧化易感性增强。(4)sLDL对LDL受体的亲和力低，故在血循环中存留时间延长。(5)sLDL流入动脉内膜增

5、多。(6)sLDL与动脉壁蛋白聚糖的结合力强。As的发生是上述多种因素协同作用的结果。降脂治疗对LDL亚组分的影响根据家族性As治疗研究的10年随访资料，说明HD临床疗效与LDL亚组分变化有亲密关系。用它汀类药物做强化治疗后，血脂改变不仅在于LDL-和apB程度下降，而且LDL的物理性质有明显改变，即LDL颗粒变得大、轻与漂浮(buyany)。临床资料的多因素分析显示LDL颗粒变大变轻与冠状动脉As病变的退缩(regressin)及管腔阻塞程度的减轻(改变37%，P0.01)高度相关。因为疗效基于LDL亚型改变，那么临床上监测LDL颗粒大小是推测病人能否从治疗中获益的有效手段。以apB测定评估

6、sLDL程度的设想在正常情况下sLDL颗粒数少于大颗粒LDL，但在B型LDL时，sLDL增多远远超过大LDL颗粒，比拟这两种颗粒的组成，可见sLDL含胆固醇比例相对较少，而apB较高。综合假设干文献资料，B型LDL与A型LDL的个体相比，前者血浆apB比后者高12%23%6。所以B型LDL患者可以表现为LDL-不高而apB增高的现象。每一个大或小LDL颗粒及TRL颗粒中都只含有一分子apB100，但因LDL在循环中的半寿期远比TRL长，在任何时候由LDL携带的apB都在总apB的90%以上，因此测定apB可以代表LDL颗粒数。Snideran1认为高TG而apB正常者(表示sLDL颗粒不增加)

7、，HD危险不增加；高apB而TG正常或增高者，HD危险性高。横向与纵向研究都支持LDL颗粒数是比LDL-(或T)更好的HD危险指标。Snideran1根据魁北克心脏研究，指出高apB是最重要的HD危险因素，有人甚至主张以apB代替LDL-与TG作为第一线的HD危险的挑选指标7。选择代表LDL的指标的意见代表LDL程度的指标主要是LDL-与apB，apB反映LDL的颗粒数，而LDL-指LDL所携带的胆固醇量，可以反映胆固醇代谢状态。作者以为在没有sLDL临床实用的测定方法以前，LDL-与apB同时测定结合TG程度有助于估计LDL亚组分的类型。国外有人主张首先测apB是因为apB测定方法简单，有统

8、一的国际标准，且不一定要求用空腹血，而LDL-数据多由Friedeald公式计算得来，容易出现误差。但我国情况不同，目前广泛存在apB商品试剂质量差及操作方法不合理问题，难于准确测定apB，也没有以大量人群调查为根底的参考值作为apB上下划分的根据，何况目前血脂异常诊断标准与治疗目的中，主要参照LDL-程度，尚未采用apB。LDL亚组分的测定方法测定方法主要根据LDL颗粒的物理性状，即在超离心中的漂浮率(密度)，电泳别离不同大小的颗粒，电镜测定颗粒直径等6。这些方法都不适用于大批量血清标本及自动化分析。看来比拟可行的是非变性梯度凝胶电泳法，及新近报道的用凝胶柱作高效液相色谱法8。简单实用的分析

9、方法有待开发。氧化修饰的LDL(xLDL)“xLDL的涵义各类脂蛋白都可以被氧化修饰，动脉内膜下巨噬细胞清道夫受体所能大量摄取的是xLDL及少量氧化的Lp(a)。有人提出：“何谓xLDL?的质疑9，因为xLDL一词是模糊的，它既不反映LDL天然氧化修饰的不同形式，也不反映氧化修饰的程度，它组成一种相当复杂的生化系统。在体外实验中，LDL的氧化可以是细胞介导的(如内皮细胞、单核-巨噬细胞与平滑肌细胞)，也可以是u、Fe等金属离子介导的。体外用过渡金属离子或用紫外线氧化所得xLDL的特征是不同的，前者破坏LDL与其受体(B/E受体)的识别，但后者那么否。u离子可以使LDL氧化修饰至足以被清道夫受体

10、所摄取的程度。氧化修饰的形式LDL中的蛋白质与脂质都可以被氧化，典型的是脂质过氧化10，LDL中的脂肪酸有50%为氧化易感性强的多烯酸。多烯酸的过氧化是触发LDL其他成分氧化的共同途径。活性氧使多烯酸发生分子重排形成共轭双烯，进一步产生醛基(丙二醛DA，4羟壬烯醛HNE，己醛等)及多聚物。氧化过程中并有溶血卵磷脂形成。LDL中的胆固醇也易氧化，主要生成7-酮胆固醇，7及7羟胆固醇和环氧胆固醇，我们也曾检出5、6二羟胆固醇及25羟胆固醇11。LDL中的抗氧化剂(如-生育醇)被消耗。u离子可以修饰apB分子构造，甚至使apB裂解成多肽或碎片。apB的反响性氨基酸残基(如赖氨酸、组氨酸)能与脂质过氧

11、化物(如DA)交联，在有As病变的动脉组织中可以出现DA-LDL的自家抗体。来自血管As病灶的LDL样提取物可以识别xLDL抗体，但天然LDL那么不能。也有人报道人血浆中可以检出能识别xLDL某些抗原位点的循环抗体。LDL氧化修饰及受体识别LDL氧化程度可以理解为连续的、不同层次的。体外实验可以设计将LDL氧化到不同程度，但体外氧化所见能否沿用于体内氧化是非常可疑的。LDL氧化修饰主要发生在动脉内膜下，初步形成轻度修饰的LDL(-LDL)，这种LDL还保存LDL受体的识别才能，但氧化程度高的LDL及u氧化的LDL那么不被LDL受体所承受。进一步氧化的LDL可依次被巨噬细胞的以下受体所识别9：F

12、受体亚类(FrR-B2，清道夫受体B类(D36及SRB1)及清道夫受体A类(SRA及SRA)。xLDL与其抗体的复合物由F受体去除，xLDL的聚合物那么能被巨噬细胞所吞噬。xLDL的致As作用机制9，10，12内膜下产生的-LDL能诱导内皮细胞表达单核细胞粘附因子，单核细胞分泌化学趋化蛋白(P-1)及巨噬细胞群落刺激因子(-SF)，使单核细胞粘附于内皮，进而移至内膜下，-SF使它分化成组织巨噬细胞，后者在活性氧的参与下进一步使-LDL氧化成xLDL。巨噬细胞的清道夫受体可以大量摄取xLDL而不受细胞内胆固醇含量的调控，从而导致胆固醇积聚而逐渐形成泡沫细胞。巨噬细胞分泌的生长因子和白细胞介素(I

13、L-1b)能刺激平滑肌细胞增生。xLDL还有细胞毒性，可以抑制内皮舒张因子(EDRF)，引起内皮功能障碍。如今认为一氧化氮(N)即内皮细胞合成的舒张因子，是维持冠状动脉舒张的关键物质，它能抑制LDL氧化，但xLDL能直接或间接使N灭活13，从而加速LDL氧化。-LDL还能促使血小板集聚和内皮细胞合成纤溶酶元激活抑制物(PAI-1)，对凝血系统产生不良影响。xLDL测定方法根据LDL氧化修饰后物理、化学性质的改变而设计，详见Devarej的综述10。例如测定多烯酸产生的共轭双烯(234n吸光度增加)，测定LDL硫代巴比妥酸反响物质代表生成的过氧化脂质，利用xLDL有负电荷增加的特点而测电泳相对挪

14、动度，测定胆固醇氧化产物(气相与高效液相色谱)，测定内源性抗氧化剂的减少，SS聚丙烯酰胺凝胶电泳鉴定apB裂解，测定xLDL自身抗体，测xLDL生物学特性等许多方法。这些方法都有一定局限性，都只能从某个侧面检测xLDL的存在。如今认为血循环中xLDL易于被去除，其浓度极低，自然状态下氧化修饰的程度大概比拟细微，目前尚无足够特异与灵敏的测定方法。文献中比拟合理的方法是监视共轭双烯，探测LDL的氧化易感性14，新近也有测定LDL中基线共轭双烯的报道15，也有测定xLDL的自家抗体的。Lp(a)的致As作用Lp(a)的生理功能未明，正常人Lp(a)程度极低或近于零者也不出现病态。有许多病理学及实验研

15、究资料支持Lp(a)与As发生有关的学说16，17，其根据是：(1)竞争性抑制纤溶酶原激活，干扰纤溶酶原与纤维蛋白、细胞外基质、内皮细胞、单核细胞及血小板结合，从而延缓血块溶解，延缓血管壁损伤的修复，加速As进程。ap(a)转基因小鼠体内实验也证明有血块溶解的抑制。(2)ap(a)可以与LDL互相作用形成聚合物，其机制可能是ap(a)分子Kringle区域与apB的脯氨酸残基结合，因此延长在内膜下的存留时间，增加氧化修饰时机，终于被巨噬细胞摄取，促进泡沫细胞形成。国内外文献中均有ap(a)存在于As病灶中的报道18。(3)Lp(a)能激活转化生长因子(TGF)，刺激平滑肌细胞增生并进步其活力，

16、而LDL那么否。(4)Lp(a)在内膜下易于与细胞外基质(蛋白聚糖，纤维连结蛋白)结合。因为Lp(a)的apB部分更易与蛋白聚糖结合，游离的ap(a)部分能诱捕更多的富含胆固醇的颗粒，使巨噬细胞大量摄取经受体介导的LDL和Lp(a)。目前对高Lp(a)尚无可行的有效疗法，主张对同时存在的高LDL-进展强化治疗，并控制其他HD危险因子(如降血压、控制糖尿病及戒烟等)。Lp(a)测定的标准化研究我们已另文综述19Lp(a)测定标准化研究极其困难。如今IF已经组织了Lp(a)标准化工作组，1995年碰头时提出了要优先考虑的重点问题：(1)制定参考方法。(2)单克隆与多克隆抗体的适用性比拟。(3)分析

17、种类：ELISA法中以抗apB或抗ap(a)为测定抗体的比照。(4)方法间与实验室间测定值的转移，(5)参考物质(一级与二级)与质控物。(6)ap(a)异构体的重要性。(7)结果表示方式(质量、颗粒数或Lp(a)-胆固醇)。(8)不同人群的参考值。如今Lp(a)测定的临床应用在不断增加，但缺乏共同的参考物，实验室之间变异大，精细度差，测定结果无可比性。当务之急，放在首位的是需要制定可用的二级参考物，使不同分析系统及世界各地实验室测得的Lp(a)值比拟接近或有可比性。由于Lp(a)分子高度异构，要使参考血清的组成与一切病人的标本一致是不可能的，但不能不提出一份参考血清(或校准血清)作为国际标准化

18、的基矗IF工作组的第一份报告10现已发表，工作组组织了12国33家试剂公司和临床化学实验室参加，评价了40份Lp(a)分析系统及其校准物，认为其中20个分析系统是不合格的，其中16个非线性，4个不准确。某些商品校准物有可以承受的分析特性及用于协调Lp(a)测定值，有可能选作次级参考物。?参考文献?1SnideranAD,PedersenT,KjekshusJ.Puttingl-densitylipprtEinsatenterstageinathergennesis.AJardil,1997,79:64-67.4GrundyS.Hypertriglyerideia,athergenidyslipideiaandetablisyndre.AJardil,1998,81(4A)：81B-25B.5李健斋.“致动脉粥样硬化性脂蛋白谱与冠心病.中国实验诊断学1997，1：11-12.8ShefferPG,BakkerSJL,HeienRJ.easureentfl-densitylipprteinpartilesizebyhighperfranegel