漏出液与渗出液鉴别诊断

1、漏出液与渗出液鉴别诊断病例1患者，女，24岁。因发现间断性洗肉水样尿液1个月余入院。患者一个月前感冒后出现咽痛不适，第三天晨起发现尿液呈淡红色，休息后次日缓解，自服消炎药治疗未进一步检查；3天前患者劳累并受凉后再度出现洗肉水样红色全程血尿，晨起眼睑浮肿，感腰痛、乏力、纳差，前往医院检查：BP 145/90mmHg，尿液检查 尿蛋白（+），潜血（+），尿红细胞满视野/高倍镜；故收住院治疗。患者饮食、休息尚可。高血压蛋白尿血尿水肿尿 液 检 查 第 四 章（P309）尿沉渣自动分析仪检测项目（定量）尿液检查内容一般检测化学检测显微镜检尿量外观比重气味、酸碱反应一、一般性状的检查1、尿量正常1000

2、-2000ml/24h400ml/24h 17ml/h100ml/24h2500ml/24h少尿或无尿肾前性：肾性：肾后性：多尿暂时性：内分泌疾病：肾脏疾病：2、尿外观ABCDEF血尿血红蛋白尿胆红素尿脓尿和菌尿乳糜尿脂肪尿BCDFE3、比重1.015 1.025脱水、急性肾炎、DM大量饮水、尿崩症4条件下尿液与同体积纯水的重量之比。4、气味正常尿液的气味由尿中的挥发酸产生。搁置过久可出现氨臭味。含氮物质：主要有尿素、尿酸、肌酸和肌酐、氨基酸和氨等。其他有机化合物：如马尿酸、结合的葡萄糖醛酸、乳酸、羟丁酸、草酸和含硫的化合物等。电解质：尿中的无机盐类主要是Cl-、Na+、K+和磷酸盐等。 氨基

3、酸代谢障碍，AR，肝细胞内苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏，致苯丙氨酸转换为络氨酸障碍，苯丙氨酸及其通过其他途径的代谢产物苯丙酮酸及苯乳酸和苯乙酸等增加 5、酸碱反应 PH正常值：6.5 波动范围：4.58.0临床意义：酸度增高：代谢性酸中毒、痛风、DM、服用氯化铵等碱度增高：碱中毒、膀胱炎、肾小管性酸中毒、服用小苏打等。近端肾小管回吸收碳酸氢钠或/和远端肾小管排酸功能障碍的一种代谢性酸中毒 二、化学检查蛋白质 PRO葡萄糖 GLU酮体 KET胆红素 BIL尿胆原 URO1.尿蛋白正常：080mg/24h 或 定性试验(-)。蛋白尿： 100mg/L或150mg/24h 或 定性试验(+)3.5g

4、/24h 大量蛋白尿在酸性条件下，磺硫水杨酸的阴离子+蛋白氨基酸阳离子不溶性蛋白盐沉淀尿蛋白定性结果判读标准清晰透明-黑色背景下极轻度浑浊+明显白色浑浊，无颗粒+0.21g/24h明显浑浊，有颗粒+12g/24h大量絮状沉淀，无凝块+3g/24h严重浑浊，有大凝块+临床意义:生理性蛋白尿：功能性、直立性蛋白尿病理性蛋白尿血红蛋白尿 肌红蛋白尿肾组织破坏或肾小管分泌蛋白增多病例分析男，16岁。参加学校运动会5000米长跑后出现泡沫尿、乏力。实验室检查：尿蛋白（+）。休息一天复查尿常规正常。该蛋白尿最可能是？女，70岁。蛋白尿一个月，尿蛋白6g/d，蛋白电泳显示以小分子蛋白为主。其蛋白尿性质为？正

5、常:定量0.56-5.0mmol/24h, 定性（-）肾糖阈：血糖=8.88mmol/L尿糖血糖升高血糖正常假性或其他糖尿2.尿糖暂时性糖尿葡萄糖醛基（在高热及碱性溶液中）能将蓝色的硫酸铜还原为黄色的氢氧化亚铜及红色氧化亚铜，出现黄色至砖红色沉淀物。尿糖定性结果判断:实验结果 结果判断 相当含量（g/L）仍呈蓝色 - 蓝绿色，无沉淀 0.1 绿色，有少量 + 0.10.5绿黄色沉淀黄绿色，有较多 + 0.51.0沉淀土黄色，有大量 + 1.02.0沉淀砖红色沉淀，上 + 2.0清液无色血糖增高性糖尿：或称为继发性高血糖性糖尿产生机制胰岛素甲状腺素肾上腺素血糖尿糖生长素皮质醇临床意义糖尿病（最常

6、见）甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤肢端肥大症库欣综合症血糖正常性糖尿：或称为肾性糖尿产生机制 肾小管重吸收功能肾糖阈尿糖 （血糖及糖耐量试验正常）临床意义家族性糖尿、慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎。3.酮体组成：-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮。正常人：阴性 临床意义：糖尿病酮尿非糖尿病酮尿 长期饥饿、禁食、过分节食、妊娠剧吐4.尿胆色素检查胆红素、尿胆原、尿胆素，俗称尿三胆正常人： 尿胆红素（-），定量2mg/L 尿胆原（-或+-），定量10mg/L临床意义 尿胆红素 尿胆原 溶血性黄疸： 肝细胞性黄疸： 阻塞性黄疸： 三、显微镜检查细胞成分：RBC、WBC、上皮细胞管型结晶体1、RBC平均3个/HP,

7、称为镜下血尿。肾小球源性血尿： 变形红细胞80%，见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎、紫癜肾炎、狼疮肾炎。非肾小球源性血尿： 为均一红细胞，见于肾结石、泌尿系肿瘤、肾结核、急性膀胱炎、肾盂肾炎。2、WBC 平均5个/HP，为不正常增多。见于泌尿系统感染、泌尿系统附近器官炎症如女性生殖系统炎症。3、镜检内容：上皮细胞来源：肾至尿道处上皮细胞脱落。类型：肾小管上皮细胞肾小管 移行上皮细胞 输尿管、膀胱 及尿道 复层扁平上皮细胞尿道前段、阴道肾小管上皮细胞来自于肾小管，由于变性，形态多不规则，常呈多边形，又称多边形细胞。形态与WBC相似，大1/3左右，含1个大而明显的核和一些不规则的颗粒。在急性肾小球肾炎

8、时最为多见。成堆出现，表示肾小管有坏死性病变。复层鳞状上皮细胞（扁平上皮细胞）来自于输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层细胞扁平而大，似鱼鳞，形状不规则，含小而圆或卵圆的核，常成堆出现。大量出现时，表示泌尿道有炎性病变。妇女尿液常可见，一般无临床意义。4、管型 尿蛋白的存在； 肾小管有使尿液浓缩酸化功能； 具有可供交替使用的肾单位。 蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体常见管型的特征及临床意义：透明管型：0-偶见/LP T-H蛋白、清蛋白+氯化物 肾病综合征颗粒管型：肾实质病变崩解细胞碎片+血浆蛋白+T-H蛋白，颗粒总量1/3 慢性肾炎细胞管型：细胞含量 1/3 蜡样管型

9、：严重肾小管变性坏死脂肪管型：其他：宽幅管型、细菌管型、结晶管型、类管型物质（粘液丝、类圆柱体等）5、结晶碱性尿液：磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙晶体酸性尿液：尿酸晶体、草酸钙、酪氨酸、亮氨酸结晶第五章 肾 功 能 检 查一. 肾小球滤过功能的检查二.肾小管重吸收和排泌功能的检查（P342）肾小球功能检测GFR：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。 C：清除率 U：尿中某物质浓度C= P：血浆中某物质浓度血清尿素氮测定 成3.2-7.1mmol/L 婴童1.8-6.5血清肌酐测定 男53-106umol/L 女44-97内生肌酐清除率测定 80-120ml/min放射性核素清除率测定UVPV：

10、每分钟尿量GFR：单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。 C：清除率 U：尿中某物质浓度C= P：血浆中某物质浓度 30岁：GFR下降 10ml/（min.1.73m2）/10年 70岁：为正常范围的60%1、内生肌酐清除率（Ccr）测定：80-120ml/minUVPV：每分钟尿量临床意义较早判断肾小球损害： 80正常值时提示肾小球损伤；评估肾功能指导治疗 40 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析2、血肌酐(Cr)测定参考值 男性 53-106mol/L；女性4497mol/L临床意义 1.不敏感 2.慢性肾衰：445

11、 mol/L时进入肾衰竭期。 3.急性肾衰：进行性升高 3.血尿素氮(BUN)的测定（一）参考值 ： 3.27.1 mmol/L（二）临床意义 1. 器质性肾功能损害： 1）不敏感：急性肾衰GFR降至正常50以下，BUN。 2）慢性肾衰竭，尤其尿毒症时有特殊价值， BUN增高程度与病情严重性一致。 3）BUN/Cr10:12. 肾前性氮质血症肾血流量降低：严重脱水、休克BUN/Cr10:13.蛋白质摄入或分解过多：高蛋白饮食、大面积烧伤、甲亢；4.肾透析充分性指标KT/V 1，透析充分K=透析器BUN清除率（L/min）T=透析时间（min）V=BUN分布容积（L）临床意义肾功能肾单位减少（%

12、）BUN(mmol/L) Cr(umol/L）Ccr(ml/min)正常03.2-7.153-106120-80肾衰竭代偿期25-5091788051肾衰竭失代偿期50-7091785020肾衰竭期70-90204451910尿毒症期9070710肾小管功能检测 尿浓缩稀释试验是判断远曲小管功能的敏感指标。尿总量10002000ml/24h，其中夜尿量750ml，昼：夜尿量为34：1 ， 昼尿或夜尿中至少一次尿比重1.018，昼尿中最高与最低尿比重差值0.009临床意义尿量而比重，尿比重固定1.018+： 原尿而稀释-浓缩功能正常；夜尿或昼夜尿量比值： 浓缩功能受损的早期表现；夜尿或昼夜尿比密1.018或差0.009） 稀释-浓缩功能严重受损；等渗尿1.010-1.012 稀释-浓缩功能完全消失；尿量（4L）而比重（均1.006）： 尿崩症的典型表现。 实验室检查指标为：血尿素氮22mmol/L，血肌酐450mol/L，内生肌酐清除率10ml/min，应考虑什么疾病可能？应作哪些治疗？病例分析 首先应考虑“肾功能不全”，并已发展成为“尿毒症”。 应作透析治疗（血透或腹透），去除体内的尿素、肌酐等有毒成分。 肾移植