外科病人的体液平衡

1、外科病人的体液平衡概述外科病人在治疗过程中经常会出现不同类型的水、电解质和酸碱失衡。对各种失调做出正确的判断并做出积极正确的处理，将直接关系到病人的安危、治疗效果。体液的主要成分是水和电解质，可分为细胞内液和细胞外液。细胞外液可分为无功能和功能性两类。概述细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质。细胞内液中最主要的阳离子是K+和Mg2+，主要阴离子是HPO42-和蛋白质。血浆渗透压是290310mOsm/L。保持渗透压的稳定，是维持细胞内外液平衡的基本保证正常人体水的分布概述体液及渗透压的稳定由神经-内分泌系统调节。 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 体液渗透压

2、肾素-醛固酮系统 血容量人体体液的正常PH值是保持在7.400.05。血液中的缓冲系统以HCO3-/H2CO3最为重要。 体液代谢的失调体液平衡失调可以分为：容量失调、浓度失调、成分失调。正常 等渗性 高渗性 低渗性体液异常代谢分布体液异常代谢分布体液异常代谢分布等渗性缺水等渗性缺水：水与钠成比例的丧失。等渗性缺水的病因：消化液的急性丧失、体液丧失在感染区或者软组织内。临床表现：没有口渴。短期内体液丢失量达到体重的5%（细胞外液的25%）时，患者出现休克表现。此时可出现酸碱失衡。治疗：治疗原发病。应该针对性纠正细胞外液的减少。低渗性缺水低渗性缺水：水和钠同时丧失，失钠多于失水，血清钠低于正常范

3、围，细胞外液呈低渗状态。 病因：a 胃肠道消化液持续性丢失；b 大创面慢性渗液；c 排钠利尿剂 d 等渗性缺水治疗时补水过多。低渗性缺水一般无口渴感，常见症状有恶心，呕吐，头晕，视物模糊，软弱无力等。分度： 轻度：135130mmol/l，疲乏，头晕，手足麻木。 中度：130120mmol/l，呕吐，脉搏细数，血压不稳，视 力模糊，站立性晕倒。 重度：120mmol/l以下， 神志不清，腱反射消失，甚至昏 迷。红细胞计数，血红蛋白计数和血细胞比容增高。尿比重降低。电解质检查可明确诊断。低渗性缺水治疗：补充钠量公式：（血钠正常值血钠测得值） 体重 0.6或0.5（女）临床估算： 轻度：13513

4、0mmol/l 补： 0.5g/kg 中度：130120mmol/l 补： 0.75g/kg 重度：120mmol/l以下 补： 1g/kg高渗性缺水高渗性缺水：失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。病因：a 水分摄入不足：食管癌吞咽困难等 b 水分丧失过多：高热大汗等分度： 轻度：缺水量为体重2%-4%，仅感口渴 中度：缺水量为体重4%-6%，感极度口渴，乏力， 少尿，皮肤失去弹性，烦躁不安 重度：缺水量超过体重6%，躁狂，幻觉，昏迷电解质检查可确诊。高渗性缺水补充5%葡萄糖液或0.45%氯化钠液补充液体估计方法： 按每丧失体重的1%补液400500ml计算。 补水量：（血纳

5、测得值-血钠正常值） 体重4水中毒机体入水量超过排水量，以致水在体内潴留，引起细胞内外液容量都扩大的低钠血症，又称稀释性低钠血症，少见。病因：a 补水过多 b 肾功能不全 c 抗利尿激素分泌过多。脑细胞肿胀引起颅内高压。红细胞计数，血红蛋白计数和血细胞比容均降低。水中毒 停止输入水 渗透性利尿剂：20%甘露醇 利尿：呋塞米 透析治疗（最有效）钾的异常细胞外液中钾离子浓度的异常变化。正常钾浓度：3.55.5mmol/l1 低钾血症（低于3.5mmol/l) 病因：a 摄入不足 b 丢失过多 c 分布异常临床表现：四肢软弱无力，腱反射减弱，食欲减退，腹胀和肠麻痹。严重时可有心律紊乱，血压降低，淡漠

6、，嗜睡或神智不清。心电图变化：T波平坦，双相或倒置，S-T段下降，Q-T间期延长和出现“u”波。电解质检查结合临床可确诊钾的异常补充钾具体方法：每天补钾4080mmol(36g),严重低钾患者可达100200mmol每1000ml液体中含钾量不超过40ml（KCL 3g）含钾溶液输注速度在20mmol/h以下见尿补钾（40mmol/h)钾的异常2.高钾血症：血钾浓度超过5.5mmol/l.病因：a 摄入过多 b 肾排钾功能减退 c 细胞内钾外移临床：一般无特异表现。严重可致心博骤停。 心电图：T波高尖，P波波幅下降，随后出现QRS增宽。治疗：.停止补钾 .降低血钾浓度 （1）促使钾转移至细胞内

7、：a 碳酸氢钠 b 葡萄糖溶 液加胰岛素 （2）甘露醇导泻 （3）透析治疗 .抗心律失常：静脉注射10%葡萄糖酸钙代谢性酸中毒病因： 1、 碱性物质丢失过多：腹泻，肠瘘，胆瘘等 2、 酸性物质过多：循环衰竭，组织缺血缺氧 3、 肾功能不全临床表现：呼吸深快，面颊潮红，心律加快，血压偏低。呼气带有酮味。治疗：病因治疗为主 HCO3为1618mmol/l可自行纠正，不宜用碱剂 HCO3低于10mmol/l，需输液和用碱剂治疗代谢性碱中毒病因： 胃肠液丢失过多； 碱性物质摄入过多； 缺钾； 利尿过多临床表现：一般无明显症状，可有呼吸浅慢，或精神神经方面的异常。可有低钾血症和缺水表现。治疗：积极治疗原

8、发病。 严重碱中毒HCO3为4550mmol/l， PH7.65，可用稀释的盐酸溶液。临床处理的原则水、电解质和酸碱平衡失调是外科临床常见的病理生理变化。处理水、电解质和酸碱平衡失调的基本原则是：充分了解病史，详细的体格检查；即刻的实验室检查；正确判断平衡失调的类型和程度；在治疗原发病同时及时制定纠正失衡的治疗方案并积极执行。思考题（一）、一女性患者，反复呕吐20天，伴全身乏力5天，腹部隐痛。体查：脉搏114次/分，血压12/8kPa（90/60mmHg），浅静脉萎缩，心肺无异常。实验室检查：Hb186g/L,RBC6.41012/L,BUN6.5mmol/L。 1、询问病史时下列那项为各型缺水所共有 A 头昏 B 尿量减少 C 呕吐 D 口渴 E 烦躁2、对于该患者缺水诊断意义最小的检查项目为A红细胞比容 B 尿比重测定 C 血清钠离子测定 D Hb测定 E BUN测定3、在该患者补液时，当尿量未监测时，最不应该补充： A 等渗盐水 B 血浆 C 右旋糖酐 D 5%碳酸氢钠 E 10%氯化钾 思考题4、在该患者补充血容量和钠盐后，补碱性液体因依据 A 呼吸频率 B血清钠水平 C 血清HCO3- 水平 D 血气分析结果 E 尿量 5、若患者体重为60公斤，血清钠为130 mmol/L，第一天应补充： A 10%葡萄糖溶液3000毫升+5%葡萄糖盐水1500毫升 B 10%葡萄糖溶