机械通气临床应用1-1

1、机械通气临床应用新昌县中医院ICU王宝俊主要内容概述危重症患者人工气道的选择人工气道的管理机械通气的目的和应用指征机械通气的基本模式机械通气参数的设置机械通气报警设置及警报的处理呼吸机的撤离概述 机械通气（Mechanical Ventilation）: 是指用机械的装置，辅助或完全代替人体呼吸的一种治疗措施。机械通气的装置称通气装置（或通气机Ventilator或呼吸机Respirator）。人工气道的选择人工气道：为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接：分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管

2、和气管切开等。建立人工气道的目的：是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征：取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。 上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。口咽通气道适用情况有：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。 下人工通气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开术经皮气管切开术推荐意见： 机械通气建立人

3、工气道可首选经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管优点： 操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除。 较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，便于口腔护理。 缺点： 对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差，容易移位、脱管，不易长期保留，不便口腔护理 。管径较小，路径弯曲、导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流，不易吸痰，不易迅速插入，易产生鼻腔损伤及感染 经口气管插管经鼻气管插管适应症严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道

4、损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。 经口气管插管的关键在于声门的暴露，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现较多并发症。 除紧急抢救外，余同经口气管插管。 禁忌症张口困难或口腔空间小，无法经口插管；无法后仰（如疑有颈椎骨折）。紧急抢救，特别是院前急救；严重鼻或颌面骨折；凝血功能障碍；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；颅底骨折。推荐意见： 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。优点：与其他人工气道比较，由于其管腔较大、

5、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。气管切开的时机仍有争议。 气管切开术适应症与禁忌症气管切开术适应症：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持； 因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。气管切开术禁忌症：切开部位的感染或化脓；切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝

6、血、特发性血小板减少症等。 人工气管的管理 对机械通气的病人应通过各种指标来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流。 听诊呼吸音粗糙 在容量控制机械通气时吸气峰压增加 在压力控制机械通气时潮气量减少 病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物 监测到的流速压力波形变化 可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入 临床可见明显呼吸做功增加 动脉血气指标降低 影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关观察指标推荐意见 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺

7、血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。高容低压套囊不需要间断放气 推荐意见：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。推荐意见： 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置, 但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。 主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）； 被动湿化主要指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。 不论何种湿化，

8、都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用。 推荐意见： 呼吸机管路可以每周更换一次 若有污染应及时更换 管路中冷凝水应及时清除 机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒：纠正低氧血症：降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳：防止肺不张：稳定胸壁：机械通气的应用时机 意识障碍，不能排痰，即应气管插管。 呼吸频率35 次分

9、或10 次分、呼吸节律异常 或自主呼吸微弱或消失。 PaO2 50mmHg ，尤其是吸氧后仍50mmHg 。 PaCO2进行性升高，pH 进行性下降。 呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势 早上早下呼吸机的工作原理呼吸机概况（氧气空气）气源通气方式调节区监测区通气参数调节区报警区吸气臂湿化罐吸气臂病人呼气阀呼气臂气道压力呼气末正压机械通气的基本模式定压通气定容通气完全控制压力控制通气(PCV)容量控制通气(VCV)间歇指令通气(SIMV + PSV)完全支持压力支持通气(PSV)常用通气模式控制通气辅助通气辅助-控制通气同步间歇指令通气压力支持通气 控制通气（controlled ve

10、ntilation, CV）呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸控 制 通 气容量控制通气（VCV）:呼吸机按照预置的潮气量、呼吸频率、吸气时间等完成通气支持。压力控制通气（PCV）:呼吸机按照预置的频率和吸气压力工作。 辅 助 通 气（assisted ventilation, AV）在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时，导致气道压的降低来触发的。 辅助-控制通气（assist-control ventilation, A/C）CV

11、和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充最常用的辅助通气压力支持通气 （pressure support ventilation, PSV）患者开始吸气时，呼吸机提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力，在预设触发灵敏度和吸气压力支持水平情况下，患者自己控制呼吸频率，吸、呼气时间，并与支持压力一起决定吸气流速及潮气量。 同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和

12、患者的自主呼吸同步进行机械通气常用通气模式选择 A/C 或 PC SIMV+PSV PSV流量时间曲线ACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE压力时间曲线吸气呼气Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸气峰压PIPPEEPTE容量时间曲线吸气呼气Time (sec)Volume (ml)吸气潮气量TI压力时间曲线吸气呼气Paw (cm H2O)Time (sec)TI吸气峰压PIPPEEPTE机械通气的模式 定容通气(VCV)pressureflow气道峰压, Ppeak平台压, PplatPEEP机械通气的模式 压力控制通气(PCV)pressurefl

13、ow吸气压力, PinspPEEP机械通气的模式 压力支持通气(PSV)pressureflowInspiratory Pressure, PinspPEEP吸气触发呼气触发机械通气的模式 SIMV + PSTIME“Trigger Window”set TIMVPaoflowv吸气触发的方式及设置压力触发(pressure trigger) -1 to -2 cmH2O流量触发(flow trigger) 1 to 3L/min触发灵敏度的设置如敏感度过高，患者吸气努力以外的微小压力或流速变化亦可触发机械通气，使通气频率增加，有可能导致通气过度。如敏感度过低，患者呼吸肌无力时难以触发机械通气

14、，使自主呼吸与机械通气不相协调，会增加呼吸肌的疲劳。 呼吸机本身的监测参数潮气量呼吸频率每分通气量吸呼比吸氧浓度吸气峰压平台压平均气道压PEEP顺应性波形呼吸机常规参数的设置Vt (潮气量) 400500mlf （频率） 1220次/minVi（吸气流速） 40100L/minTi（吸气时间） 0.81.2sFiO2（吸氧浓度） 40%PEEP（呼吸末正压） 35cmH2OI：E（吸呼比） 1：2定容通气时潮气量的选择10 15 mL/kg 8 12 mL/kg 6 8 mL/kg 吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E)吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间

15、（Te）（1）吸呼比一般选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。吸气流速（Inspiratory flow rate）如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起重视 吸入氧浓度的设置原则：维持PaO2在60mmHg以上，尽量减少吸氧浓度不过分强调SpO2达90%以上。允许低碳酸血症吸

16、气压力（inspiratory pressure, IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小。根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O左右。压力支持水平（pressure support, PS）压力支持水平一般设置在1020cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。 呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征压力和功能残气容积（FRC）的曲线形态类似“S”形趋势，

17、在此曲线上，存在两个转折点，在下转折点之上1-2cm处，为最佳PEEP。应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。何为最佳PEEP?使肺泡最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。机械通气期间的压力监测吸气峰压平台压或吸气末静态压平均气道压 吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP，正常值

18、916 cmH2O。PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。平台压（Plateau Pressures，Pplat）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，正常值513 cmH2O。Pplat与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤。平均气道压（mean airway pressure）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关。吸气正

19、压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高。应尽量使平均压低于25cmH2O。报警界线的设置 VE的报警的上、下界线为预置VE的上下20%30%左右。气道压力报警上限为病人实际气道压力加上510cmH2O为宜。吸氧浓度上、下界线为预置浓度上、下10%20%左右。温度报警上限为37，下限为30。出现报警怎么办很快找出原因 短时内未能查出原因 纠正原因 断开呼吸机 继续通气 简易呼吸器手工通气 确定报警原因呼吸机常见报警的原因及处理 气源报警 气道压力报警 病人窒息报警 每分钟通气量报警 湿化器 气源报警怎么办原因处理方法氧气管、压缩空气管接口气源压力 压

20、缩空气机 中心供气压力 空氧混合器连接好接口更换呼吸机低压报警怎么办原因处理方法1.气管插管与呼吸机脱离 病人回路漏气2.湿化器、积水瓶、接头 气道漏气3.气囊漏气、气囊破裂重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管高压报警怎么办原因处理方法气道问题 气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。 气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题 气路进水。 湿化罐水过高、 呼气活瓣堵塞或闭合 雾化吸入引起过滤器药物积聚 管道打折充分湿化及时正确吸痰加强翻身叩背行体位引流应用祛痰剂配合物理疗法病人窒息报警怎么办原因处理方法在辅助方式机械通气时 病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开根据病人

21、情况可考虑更换通气方式、连接好管道 每分通气量报警怎么办 高限报警 低限报警 下调TV 上调TV 下调呼吸频率 上调呼吸频率 抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气 呼吸机撤离机械通气的脱机或撤离过程是一个重要的临床问题。当病人机械通气的病因好转后，应尽快开始脱机。延迟脱机将增加机械通气的并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可导致脱机失败，增加再插管率和死亡率。脱机筛查试验3分钟自主呼吸试验30120分钟自主呼吸推荐意见： 导致机械通气的原因去驱除和病情稳定后 应开始进行脱机的筛查试验包括下列四项内容： 导致机械通气的病因好转或去除（病因学）； 氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEE

22、P5-8 cmH2O； FiO20.4 to 0.5；pH7.25； COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 血流动力学稳定 有自主呼吸的能力 推荐意见： 通过筛查试验条件的患者，应开始进行自主呼吸试验（SBT）在3分钟SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。若3分钟SBT 通过，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受应考虑脱机。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，目前较准确的预测脱机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）:应105 2 呼吸频率应8或35次/分 3 自主呼吸潮气量应4ml/Kg 4 心率应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常 5 氧饱和度应90%表5 常用的耐受SBT的标准标 准描 述SBT成功的客观指标血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）血流动力学稳定:（HR120-140次/分；HR改变20%；收