乳腺癌标本取材及病理报告解读

1、乳腺癌标本取材及病理报告解读（完整版）摘要乳腺癌是女性最常见的肿瘤，严重威胁女性健康，外科手术治疗一直作为 乳腺癌的首要治疗方式，病理的取材和诊断在乳腺癌的治疗中也起着至关 重要的作用。本文介绍乳腺癌病理取材、病理报告及相关分子检测知识， 以进一步指导临床诊断及治疗。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，无论是发达国家还是发展中国家，都严 重威胁女性健康，成为全球女性健康的第一大杀手，20002011 年中国 乳腺癌发病率和死亡率都在增长，发病率每年平均增长3.9%；2012 年世 界乳腺癌年龄标化发病率位居女性癌症之首，至 2015 年依然在女性恶性 肿瘤发病率中最高，居于女性恶性肿瘤死亡中的第6

2、位1,2。乳腺癌的特 征为肿瘤浸润邻近的组织，具有明显的远处转移趋向，大多数是腺癌，起 源于乳腺实质上皮。外科手术治疗一直作为乳腺癌的首要治疗方式，无论 是改良根治手术，还是保乳切除术、前哨淋巴结活检等，都越来越常用和 精准，病理的取材和诊断在乳腺癌的治疗中也起着至关重要的作用。现就 乳腺癌取材、病理报告及分子检测做一简单介绍。一、常见乳腺标本的取材规范 乳腺标本取材的步骤主要包括：识别标本类型，肿物的大体观察及定位、 测量病变大小并进行大体描述，标记切缘，观察肿物与切缘、周围的关系 及周围乳腺的病变并进行取材。取材前，应首先核对患者的信息，包括姓 名、病理号或住院号，根据病理送检申请单了解临

3、床信息，包括术式、标 本类型、病史及治疗情况、影像检查及其他特殊情况。（一）乳腺标本类型常见的乳腺标本包括小活检标本及手术切除标本。乳腺小活检常见标本类型包括：空芯针穿刺活检标本 （B 超引导下穿刺活 检）、麦默通（Mammotome）乳腺微创手术标本（真空旋切乳腺病灶进行微 创切除的条状组织）及乳腺肿物切除活检标本（肿物完整切除带有或不带有 瘤周少量正常乳腺组织）。乳腺手术常见标本类型包括：乳腺导管解剖标本（常带有金属探针标记或美 蓝染色）、乳腺区段切除标本（常带有金属探针标记）、乳腺癌所在部位局部 广泛切除癌周正常乳腺组织的保乳手术标本、乳腺单纯切除标本及乳腺改 良根治术标本。（二）乳腺肿

4、物的大体观察 在进行标本取材前应对病变进行大体肉眼观察。乳腺浸润性癌呈浸润性生 长方式，肿物切面凹陷，与周围边界不清；乳腺髓样癌呈膨胀性生长方式， 肿物与周围组织边界尚清，切面可有外凸；粉刺样型乳腺癌表现为病变范 围较广泛，边界不清，质地软硬不一，颜色黄白相间，挤压病变区可见多 个针头大小的黄色泥样物质，多提示为乳腺导管原位癌；乳腺黏液癌表现 为肿物边界清楚，切面有光泽，呈半透明胶冻状，质软；乳腺Paget病表 现为乳头乳晕区糜烂，有渗液结痂或破溃。（三）不同类型标本的取材1 空芯针穿刺活检标本及麦默通微创手术标本：标本经10%中性甲醛溶液（福尔马林）固定648 h。描述标本的形状、大 小和颜

5、色，记录标本的条（块）数并与病理申请单上所列条（块）数核对。将标 本平行放置在包埋盒的两块海绵间或包裹于滤纸中，使用镊子钳夹标本时 应注意避免挤压组织或折断组织，且单个包埋盒内组织不宜过多，以防止 组织重叠。送检标本需全部取材，每张切片至少取3个组织切面，以保证 切片具有代表性。2 乳腺肿物切除标本：标本经10%中性福尔马林固定648 h。核对病理申请单相关信息。测 量标本的大小及标本内肿物的大小（精确到毫米）。若带有皮肤，应测量皮 肤面积及其与肿物的关系；若肿物有包膜，需观察并描述肿物与包膜的关 系。描述肿物的性质，包括肿物的色泽、颜色、质地（如实性、质硬、胶冻 样等）、生长方式（边界是否清

6、楚、浸润性或推挤性等）、有无出血坏死等继 发性改变，观察肿物与正常组织交界处的关系。边界清楚的肿瘤若考虑为 良性病变者，每隔1 cm 取1个组织块；边界欠清的肿块和可疑恶性病变 者，若肿物较小（5 cm的肿物需多切面切开，每隔1 cm取1个组织 块，不同性质的区域应全部取材。肿物的每一个切缘（上、下、浅面和基底 切缘）都要取材以便镜下观察。如果肿物距切缘较远，应选取有代表性的切 缘充分取材；如有纤维化或其他可疑病变区域，需增加取材。3 乳腺肿物切取活检及区段切除标本：标本经10%中性福尔马林固定648 h。标本包括探针定位标本及无定 位标本。取材时应测量标本及肿物的大小（精确到毫米），描述肿物

7、的性质。 有包膜的肿物，取材应包括包膜；观察肿物与瘤旁正常组织的关系，取材 应取到肿物与周围正常组织的交界处；大体呈粉刺样外观的肿物应仔细检 查标本，观察是否有非粉刺样改变的质硬区，必要时应全部取材；有金属 探针定位的标本，如微小钙化灶定位切除标本，应按照乳腺钼靶和标记的 位置将标本剖开，寻找微小钙化灶（灰白色针头大小的区域）重点观察取材； 导管解剖标本的取材应垂直导管方向书页状切开标本，观察是否有肿物， 如有肉眼可见的肿物则描述大小、边界、质地、颜色、有无出血坏死等， 将肿物与周围导管一并取材，若无明显肿物则将质韧区充分取材。4 乳腺切除标本：乳腺切除标本主要包括保留乳头或皮肤的乳腺切除、皮

8、肤乳腺单纯切除术 （仅切除乳腺，无腋窝淋巴结清扫）和乳腺改良根治切除术（切除乳腺合并腋 窝淋巴结清扫）。将标本从内部向着皮肤连续垂直切开，以5 mm为间距， 间隔衬以纱布或脱脂棉，置于10%中性福尔马林固定过夜。取材前应先测 量大小和称重，然后再对标本进行定位，切缘用不同的墨汁标记。测量肿 瘤大小时需注意鉴别肿物及乳腺增生症，观察是否有乳头皮肤的改变：皮 肤水肿、橘皮征、溃疡、弥漫性增厚、僵硬（炎性乳癌的表现）、皮肤酒窝 征及乳头凹陷等。描述肿物的性质，包括所在象限（结合临床提示及影像学 检查）、距乳头皮肤的距离、距胸肌筋膜的距离、质地、边界、色泽、颜色 等。乳头及乳头下方组织、胸肌筋膜各取材

9、一块，对于肿物则根据肿瘤大 小及是否可疑为导管原位癌酌情取材，若肿物邻近乳头皮肤或胸肌筋膜， 应连带取材，注意肿物与切缘的关系。出现结节、纤维化及质硬区等病变 时均要记录，包括病变大小、生长方式、位置、与周围的关系、距切缘的 距离等。周围乳腺若无特殊病变，取材一块。乳腺改良根治标本需仔细寻 找淋巴结，通常要求至少找到1015枚淋巴结，所有找到的淋巴结均取 材包埋。二、乳腺癌病理报告解读（一）病理报告内容病理报告主要包括肿瘤的组织学分类，病理分级，肿瘤大小，切缘情况， 乳头皮肤及胸肌筋膜受累情况，淋巴管、血管及神经侵犯情况，是否有淋 巴结转移及转移的最大径，及其分子生物学标志物分析。浸润性乳腺癌

10、的组织学类型中 75%为具有异质性的浸润性导管癌(非特殊 型)，特殊类型约占25%，包括浸润性小叶癌、小管癌、黏液癌和髓样癌 若90%的肿瘤成分组织学表现为特殊类型分化，则为特殊类型癌，若介于50%90%之间，则为混合型癌。肿瘤大小作为评价预后的重要指标之一，对肿瘤的TNM分期有重要影响。评价肿瘤大小时应测量浸润性肿瘤成分的大小，不包括非浸润性导管原位 癌，通常需结合大体和镜下观察来确定肿物的大小，影像学检查结果可辅 助诊断。多个浸润性病灶应将每个病灶的大小单独记录。组织学分级最常用的为改良的Scarff - Bloom - Richardson(ESBR)分级 系统，描述肿瘤的分化程度。分级

11、标准根据肿瘤的三个组织学特征：腺体 和腺管组成的比例、细胞核的多形性及核分裂活性。腺体和腺管形成比例 为75%、10%75%和10%的评分分别为1、2和3分；细胞核小、规则、较一致为1分，中等大小、不一致为2分，具有显著差异为3分； 核分裂象的计数根据显微镜视野直径的不同评分而不同，在视野直径0.55 mm,核分裂象为8、917和8的评分分别为1、2和3分； 在视野直径为0.49 mm核分裂象为6.7-13和4的评分分别为1、2和3分。其最终的总体评分为将腺管腺体形成比、细胞核的多形性及核 分裂象计数三项的评分相加，总分35分为I级，67分为口级，89 分为皿级。肿瘤距手术切缘的距离或与切缘的

12、关系也作为一项重要的评价指标，与肿 瘤的局部复发密切相关，在乳腺癌保乳治疗手术中切缘的情况至关重要。报告中需指出肿瘤距切缘的距离，是否累及切缘，以及是否有乳头、皮肤 及胸肌筋膜的受累。2015 St Gallen专家组中的大部分专家将浸润性癌未 累及染色切缘作为保乳手术切缘阴性的标准，也有少数专家认为浸润癌距 切缘12 mm为切缘阴性。但术中对手术切缘的评估存在较大的局限性， 因此对术中冰冻是否需要评估保乳手术的切缘还存在很大争议。淋巴管及血管的侵犯是影响预后的独立因素，提示预后不良，淋巴结阴性 的患者出现脉管侵犯提示有淋巴结转移或远处转移的风险。脉管侵犯的诊 断标准为：脉管侵犯诊断必须在浸润

13、癌边界外，最常见的区域是肿瘤边界1 mm内；瘤栓通常与脉管壁间存在空隙，脉管边缘可见内皮细胞的细胞 核；淋巴管通常在血管周边，并部分围绕血管。评价区域淋巴结的转移情 况是肿瘤分期的一项重要指标，仅有孤立的肿瘤细胞(ITC)转移的肿瘤分类 为pNO, ITC为单个肿瘤细胞或最大直径0.2 mm的小瘤细胞团，可借 助免疫组化和分子生物学方法检测，其通常不表现出典型的肿瘤转移活 性，如增生或间质反应；若转移灶0.2 mm且最大径2 mm，则定义为 区域淋巴结微转移(pNImi)。(二)乳腺癌的主要生物学标志物1 雌激素受体(estrogen receptor , ER)、孕激素受体(progeste

14、rone receptor，PR)：ER和PR属于核激素受体家族成员，与配体结合后具有转录因子的作用。 在乳腺癌的发生发展中起到重要作用。乳腺癌的病理报告中常规对 ER、PR的表达情况进行评价，以指导患者的临床内分泌治疗方案。70%80% 的浸润性乳腺癌表现为ER、PR阳性。激素受体检测要求标本使用10%的 中性福尔马林固定672 h,规范化的标本前处理是获得准确检测结果的 前提，尽量缩短标本离体至标本开始固定所需要的时间(1%肿瘤细胞核着色为阳性 建议行内分泌治疗但2015年St Gallen 共识3中提出ER为1%9%属于不确定状态，这部分患者是否需要接受 内分泌治疗，还需结合其他情况综合

15、考虑。1%的肿瘤细胞着色或无着色 为阴性。另外，对于PR的表达，有硏究表明PR阴性与PR为1 %19% 阳性的患者在临床病理特征上没有明显差别4 , St Gallen共识中也曾指 出在乳腺癌分型中以20%作为PR表达高低的临界值，区分腔面A型与B 型乳腺癌。报告中还应包括阳性百分比及表达的强弱。2 人类表皮生长因子受体 2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)：HER2 蛋白是一种酪氨酸激酶受体，属于表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor, EGFR家族，HER2/neu癌基因的扩增与肿瘤细

16、 胞的生长、增殖、迁移和侵袭相关，大约 20%的乳腺癌中存在过度表达。 最常用的HER2检测方法为免疫组化和荧光原位杂交法(FISH)，分别检测 HER2 蛋白的过表达和基因扩增情况。免疫组化的判读标准为：无着色或 10% 的浸润癌细胞呈现不完整的、微弱的细胞膜染色为阴性(1)；10%的浸 润癌细胞呈现不完整的和/或弱中等强度的细胞膜染色，或10%的浸润癌细胞呈 现强、完整、均匀的细胞膜染色为阳性(3)。对于免疫组化不确定的病例 (阳性2 +)需进行荧光原位杂交(FISH)进一步检测，也可选取不同的组织块 重新检测。硏究表明，免疫组化检测HER2蛋白水平与FISH检测基因状 态的一致率为95%

17、。3 .雄激素受体(androgen receptor, AR):是细胞核内蛋白质，以高亲和性和低能量结合活化的雄激素，激素受体 复合物能与特异的 DNA 序列(雄激素的反应成分)相互作用来调节靶细胞 的雄激素特异反应基因的表达。AR还可以通过生长因子促分裂素原活化 蛋白激酶(MAPK)- ER/PR信号通路参与乳腺癌的发育，并调节乳腺癌的 细胞增殖。AR在乳腺癌中的表达率30%90%，但在不同类型乳腺癌中 阳性率差异较大，并且AR阳性与较低的增殖活性、组织学分级和淋巴结 转移数目有关，在乳腺癌中，AR是一个重要的预后指标。4. ki-67增殖指数：Ki - 67是一种与细胞增殖相关的核抗原，

18、与肿瘤的增值、浸润、转移潜能 和预后密切相关，分布在细胞核中。细胞的增殖与肿瘤的发生、浸润、种 植及转移过程密切相关，因此，ki-67成为判断多种实体肿瘤预后的一个 较好指标5。在乳腺癌中,ki-67高表达与高复发风险相关，提示预后 较差，对患者的化疗反应性也有一定的预测价值6,7 ，但对其评价标准一 直存在争议。2011年St Gallen共识提出将14%作为ki - 67指数的临界 值8，但由于没有更多的研究支持，引起广泛争议；2013 年，大部分专 家同意采用20%作为临界值9 ; 2015年St Gallen会议中部分专家认为 临界值在20%29%的区间段可用来区分腔面A型和B型，但另一部分 专家认为ki - 67指数不能作为分型标准。因此,ki-67的判读及评价标 准还需进一步得到统一。5 . E-钙黏蛋白(E -cadherin):E - cadherin是一种细胞黏附蛋白，在正常乳腺组织中表现为腔面细胞的 细胞膜阳性。浸润性导管癌中表现为E - cadherin中等强度的细胞膜阳性， 而在大部分浸润性小叶癌中表达缺失，因此是目前作为小叶癌和导管癌鉴