单位工程安全文明施工综合评价书

1、单位工程安全文明施工综合评价书证书编号： 安监编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： （盖章）项目经理： 安 全 员： 建设单位： （盖章）监理单位： （盖章）工 程 概 况工程名称 建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序自检日期形象进度得 分序自检日期形象进度得 分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录（监督机构填写）序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注123456

2、78安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工 程 总 体 评 价 意 见评价意见：评价等级：经办人：科室负责人：监督站站长：（监督机构公章） 年 月 日达州市建设工程安全生产条件勘验表（施工准备）工程名称项目经理项目自评总计得分（100）项目及评分现场围挡六牌一图粉尘治理措施场地道路硬化进出口大门临时施工用电材料堆放办公及生活设施安全资料建立安全文明措施费1010151010105101010 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）： 盖章 年 月 日建设单位负责人（签字）： 盖章 年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分现场围挡

3、六牌一图粉尘治理措施场地道路硬化进出口大门临时施工用电材料堆放办公及生活设施安全资料建立安全文明措施费1010151010105101010监督员（签字）： 监督站（盖章）年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站 制达州市建设工程安全检查（基础施工）评价表一工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境201010101010101010 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）： 盖章 年 月 日建设单位负

4、责人（签字）： 盖章 年 月 日其他分包单位负责人（签字） 盖 章 年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分施工方案临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载上下通道土方开挖变形监测作业环境201010101010101010监督员（签字）： 监督站（盖章）年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站 制达州市建设工程安全检查（基础施工）评价表二工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑施工模板支架高处作业施工用电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具10151010101010101

5、05 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）： 盖 章 年 月 日建设单位负责人（签字）： 盖 章 年 月 日其他分包单位负责人（签字） 盖 章 年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑施工模板支架高处作业施工用电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105监督员（签字）： 监督站（盖章）年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站 制达州市建设工程安全检查（主体施工）评价表 层工程名称形象进度项目自评总计

6、得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑施工模板支架高处作业施工用电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）： 盖 章 年 月 日建设单位负责人（签字）： 盖 章 年 月 日其他分包单位负责人（签字） 盖 章 年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程基坑施工模板支架高处作业施工用电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具1015101010101010105监督员（签字）： 监督站（盖章）年 月 日 注：此

7、表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站 制达州市建设工程安全检查（装饰装修）评价表工程名称形象进度项目自评总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工 程高处作业施工用电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具高处作业吊篮10151010101010520 企业自查意见 负责人（签字）： 施工企业（盖章） 年 月 日监理单位意见负责人（签字）： 盖 章 年 月 日建设单位负责人（签字）： 盖 章 年 月 日其他分包单位负责人（签字） 盖 章 年 月 日监督站考评意见总计得分（100）项目及评分安全管理文明施工脚手架工程高处作业施工用

8、电物料提升机与升降机塔式起重机与起重吊装施工机具高处作业吊篮10151010101010520监督员（签字）： 监督站（盖章）年 月 日 注：此表一式四份，施工单位、安监站、建设单位、监理单位各一份。 达州市建设工程质量安全监督站 制安监 年 号建设工程施工安全监督评价指 导 书工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 监督部门：万源市建设工程质量安全监督站建筑施工现场安全监督备案表备案编号备案日期中标编号项目卡号工程名称工程地址工程造价结构层数建筑面积基础类型及 深 度脚手架种类及架体高度建设单位现场代表姓 名电 话监理单位项目总监姓 名电 话施工单位安全生产许可证书号项目经理姓名安全

9、员姓名安全生产能力考核证书号安全生产能力考核证书号电话电话开工日期竣 工 日 期现场电话经 办 人联系电话备注 本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、安监部门各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。安监站联系电话：建筑起重机械设备备案表备案编号备案时间设备名称设备型号生产厂家生产许可证出厂编号出厂合格证出厂时间设备配套件情况设备所有产权单位名称联系人联系电话最近一次大修情况最近一次安装检测报告使用期超过八年设备的法定检测鉴定报告设备安全附件安全保护装置等的法定检验记录运行故障和事故记录经办人联系电话设备产权单位自评意见设备符合安全规范要求，自检合格。安全监督机构备案意见备 注施工现场及毗邻区域内有关资