2018年院感手册范本

1、晴隆华生医院医 院 感 染 管 理 手 册科 室 ：年 份 ：填 表 说 明1按时如实认真记录和填写。2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。3保存备查。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5、按医院感染管理质量考核细则每月进行一次质控活动，考核标准执行。6有讲义，要有针对性，具体容可另附页备查。7()记。8、医院感染管理会议每季度至少进行一次。医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员及职责组长：副组长：质控医生：质控护士：（一）医院感染管理小组职责：负责本科室医院感染管理的各项工作 ,根据本科室医院感染的特点 ,制定管理制度,根据存在的问题提出改进措施,善相关记录。熟

2、练掌握医院感染诊断标准 ,对医院感染病例及感染环节进行监测 ,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率；发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,控制蔓延,积极治疗病人,报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。,到合理使用。务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。作。,规定报告。,分类包装,杜绝医疗废物流失。（二）医院感染管理质控医生职责：1、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。2管理。3、负责督促临床医师及时报告感染病例，督促及时送检标本。4、负责对科室新进工作人员进行

3、相关感染预防控制工作的教育。5、全面了解科医院感染动态，主动发现感染问题，提出意见和建议。6染病例或有暴发倾向时及时主动报告。7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。（三）医院感染管理质控护士职责：1、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。2、协助完成本科室医院感染监测和监督感染控制方案的贯彻执行。3、负责本科室医院感染管理知识的宣教和指导工作（包括保洁员。4、协助和督促临床医生及时认真填报医院感染病例和及时送检标本。5、主动发现本科室感染控制存在对问题，并向感染管理部门提出意见和建议。6现医院感染病例暴发倾向时及

4、时主动报告。7、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。8、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。324 小时填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势 病防治法的规定报告。4技术知识的培训。5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。(五） 医院感染病例监测、报告制度1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监

5、测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。224 小时填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科， 定；特殊情况应及时汇报与处理。3进行报告和控制；检验科发现携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE)等多重耐药菌病人时应立即报告院感科和病人所在科室，院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措施。4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况，对高危科室实施目标性监测。5、临床科室发现在短时间有3例以上同种同源的感染病例，或33理规的规定进行报告和处理。发生以下情形时，应当于 12 小时向县卫生局报告，并同时向县疾控中心报告

6、。、5 例以上疑似医院感染暴发。、3 例以上医院感染暴发。发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行2小时向县卫生局及县疾控中心报告。106、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定科室负责人的责任。科室感染管理年度工作计划科室：年度：科主任：年月普通病区院感检查标准 (2018 年修订）科室：时间：得分：一、组织管理与制度建设质 量 考 核 容标准分17检查方法1、各级各类医院感染管理文件齐全科室建立医院感染管理小组科主任为第一责任3查看资料人，分工明确，职责清楚，认真履职。2、每年有质控、培训及监测计划，每月开展质控活动，进行质控分析，

7、有持续改进措项4查看资料施及效果评价，记录完整。3、工作人员积极参加医院组织的相关培训，科室每月组织一次院感培训，参加人数2/3项3查看资料及提问4、有本部门感染高危因素清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展。3查看资料5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感相关制度、规定及操作流程，并有效执行。4查看资料及现场二、治疗室、换药室、注射室管理201、分区合理、清洁整齐，区域管理规。无菌物品及非无菌物品分开存放、标识清楚，3查看现场无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2、无菌纱布、棉球、棉签等开启须注明日期及时间，有效期使用。无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次

8、，注明开启时间。375%2 次，遇污染时，先用吸湿材料去除污染物，再用1000mg2000mg/L过3查看现场查看现场含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须一人一用一灭菌。5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过 2h 不得使用；启封抽吸各种溶媒超过 24h 不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。查看现场4查看现场6、碘伏（包括安尔碘）、酒精等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密，有效期使用。3三、消毒隔离与无菌操作381、病室每日定时通风，必要时空气消毒。地面每日湿

9、拭清2 次，遇污染时，先用吸4湿材料去除污染物，再用 1000mg2000mg/L 含氯消毒剂局部处理后再用拖布拖净。查看现场查看现场2、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，悬挂晾干备用。3、扫床巾一床一套（巾），抹布一床一柜一用，用后浸泡于 250mg/L 含氯消毒剂中30 分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人抹布、拖布与其它病人的分开。4、体温计一人一用一消毒，用75%500mg/L 30 器、设备保持清洁，遇污染随时进行清洁消毒。5、所有可重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，雾化吸入等管路， 湿化瓶等）送消毒供应中心统一

10、处理，科室不得自行清洗打包。预处理符合要求。6、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一用一消毒。4查看现场4查看现场查看现场查看现场及资料5查看现场74查看现场8、对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料8、对特殊感染（朊毒体、气性坏疽、不明原因传染病）或多重耐药菌等感染的病人，应按要求进行隔离，并及时上报院感科、护理部。4查看现场及资料9、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行处置。4查看资料及现场四、院感监测101每半年监测紫外线灯管照射强度，要

11、求达标并保存记录。6查看资料扣2、各类监测报告单、反馈单存放有序，无缺失。4查看资料缺五、手卫生管理101、科室应有手卫生用品的领用凭证，手卫生设施设备符合规，操作流程上墙。5查看资料及现场医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：存在问题：原因分析：整改措施：追踪记录：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存在问题：原因分析：整改措施：追踪记录：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存在问题：原因分析：整改措施：追踪记录：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存在问题：原因分析：整改措施：追踪记录：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存

12、在问题：原因分析：整改措施：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存在问题：原因分析：整改措施：医院感染管理质控活动记录检查者：检查日期检查容：.存在问题：原因分析：整改措施：追踪记录：科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.科室院感学习记录时间：记录：主持参加人员：学习容：.院感考试成绩一览表年月日姓 名姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩医院感染病例登记表时间：住院号姓