慢性间质性肾病伴肾小管酸中毒

1、慢性间质性肾病伴肾小管酸中毒慢性间质性肾病伴肾小管酸中毒肾脏的酸碱平衡调节:HCO3-重吸收H+分泌NH4+的产生与分泌HPO42-与H2PO4- 的比例调节肾脏的酸碱平衡调节:HCO3-重吸收肾脏对酸碱平衡的调节肾脏对酸碱平衡的调节主要有碱（HCO3-）的重吸收和可滴定的酸（H+）的排泄两方面。无论是碱的重吸收还是可滴定的酸的排泄都需要有H+排入管腔，每一份H+的排出都同时有一份HCO3-入血，使体液pH值上升。 H2O + CO2 HCO3- + H+肾脏对酸碱平衡的调节肾脏对酸碱平衡的调节近端小管 碱的重吸收： 重吸收8590的HCO3-远端小管和集合管 可滴定酸的排泌： 可滴定酸的排泄

2、： Na2HPO4 + H+ NaH2PO4 + Na+ NH3 + H+ NH4+ 重吸收剩余的HCO3-肾脏对酸碱平衡的调节HCO3-的重吸收 近曲小管 管腔 管周 Na+ Na+ HCO3- Na-K -ATPase H+ K+ CA HCO3- CA CO2 Na+ H20H2O HCO3-的重吸收 近曲小管 HCO3-的重吸收 远端小管和集合管：管腔 管周 HCO3- Cl- H+-ATPase H + HCO3- CA CACO2 H20H2O HCO3-的重吸收 远端小管和集合管：管腔 可滴定酸的排泄 磷酸盐的酸化磷酸盐主要来自于肾小球的滤过作用，HPO42-与H2PO4- 的比

3、例与血浆相同（4：1，主要为碱性磷酸盐）。当原尿流经远曲小管和集合管时，上皮细胞不断向管腔内分泌H+，使尿液pH值降低。作用有限。当尿液pH值低于5.0时，尿中所有的磷酸盐都已转化为H2PO4-，进一步增加的排泄就要通过NH3来完成。可滴定酸的排泄 磷酸盐的酸化磷酸盐主要来自于肾小球的滤过可滴定酸的排泄 NH4+的分泌NH3由上皮细胞中的谷氨酰胺分解产生，能通过细胞膜自由地向浓度较低的小管液中扩散。NH3的排泌与H+的排泌密切相关，两者相互促进。NH3与H+结合生成NH4+，小管液中NH3的浓度下降，使更多的NH3进入小管液中。 代酸时，代偿性改变的90%由增加NH4+的排泄来完成。可滴定酸的

4、排泄 NH4+的分泌NH3由上皮细胞中的谷氨酰慢性间质性肾病病因多种机制多样肾小管间质炎症损伤肾脏外观缩小，瘢痕化肾间质纤维化肾小管萎缩、功能损伤慢性间质性肾病病因多种病因：感染免疫药物代谢遗传血液疾病其他病因：感染临床表现：严重贫血肾小管功能损伤临床表现：严重贫血诊断：肾小管功能评估肾活检诊断：肾小管功能评估治疗：消除诱因支持对症血液净化治疗：消除诱因肾小管酸中毒概念病因：近端肾小管HCO3-重吸收障碍远端肾小管功能H+分泌障碍或二者同时存在共同表现血浆AG正常 AG=Nac1-HCO3高氯性代谢性酸中毒肾小管酸中毒概念病因：分类根据受损部位及临床特点：1型RTA：远端小管 泌H+障碍2型R

5、TA：近端小管 重吸收HCO3- 障碍3型RTA：兼有1型和2型特征4型RTA：高钾血症性肾小管酸中毒，醛固酮分泌减少/肾小管对醛固酮反应差分类根据受损部位及临床特点：1型RTA1型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy, 4th editionAdapted from Comprehensive Cli氯化铵负荷试验机理： 口服一定量的酸性药物氯化铵，人为地使机体产生酸血症(NH4Cl + H2CO3 (NH2)2CO + 2HCl + 2H2O ) 。正常情况下，远端肾小管可主动分泌过多的H+，使血液pH维持正常。此时，尿液的pH值

6、明显下降。 dRTA者无法处理这种额外的酸负荷，因此血液pH值下降而尿液却无明显变化。氯化铵负荷试验氯化铵负荷试验方法：1. 试验日早餐后给氯化铵(0.3g/片)按0.1g/kg体重，一次顿服。2. 服药前查尿pH，服药后2h,4h,6h及8h分别留尿测pH。3. 服药后23h之间测血气。氯化铵负荷试验方法：氯化铵负荷试验参考值： （当血PH 7.35时） 正常人 尿pH 5.5 dRTA 尿pH 5.5氯化铵负荷试验 氯化铵负荷试验注意：此试验仅用于不完全性肾小管酸中毒者，（血HCO3-为20mmol/L左右）。已有酸中毒者禁做。服氯化铵可有恶心、上腹不适等，故在饭后服用。有肝病者可用氯化钙

7、代替（氯化铵在肝中代谢）。 氯化铵负荷试验注意：2型RTA2型RTAAdapted from Comprehensive Clinical Nephrolgy, 4th editionAdapted from Comprehensive Cli诊断AG正常的高血氯性代谢性酸中毒低钾血症，尿钾增多酸中毒不严重时尿液呈碱性，酸中毒严重时尿液呈酸性疑似病例可行碳酸氢盐排泄试验诊断AG正常的高血氯性代谢性酸中毒碳酸氢盐重吸收试验机理： 正常人经肾小球滤出的HCO3-几乎可100%被重吸收，以保证体内有足够的NaCO3起缓冲作用。 pRTA者，近端肾小管HCO3-阈值降低，而远端肾小管对HCO3-的重吸

8、收能力有限，大量HCO3-自尿中排出。患者血液中因NaCO3不足导致酸中毒，但尿液却因为排出过多的HCO3-而偏碱性。 碳酸氢盐重吸收试验机理：HCO3-肾阈值当尿中开始出现HCO3-时(pH=6.2)时的血HCO3-浓度正常值：25-26mmol/L尿pH6.2，此时血HCO3-即为肾阈值尿pH6.2，予碳酸氢钠口服或静点，至尿pH达6.2，测血气，血气HCO3-即为肾阈值pRTA患者HCO3-肾阈值降低HCO3-肾阈值当尿中开始出现HCO3-时(pH=6.2)时碳酸氢盐重吸收试验方法： 1. 试验前测血气，若HCO3-25mmol/L，予5% NaHCO3静脉点滴(1ml/min) 2.

9、定期(30min)测血HCO3-浓度 3. 至HCO3-为2527mmol/L时，留血尿分别测二者的Cr和HCO3- ，计算HCO3-滤过部分排泄率(FEHCO3-)： (UHCO3- x BCr) (BHCO3- x UCr)FEHCO3- =x100碳酸氢盐重吸收试验FEHCO3- =x100碳酸氢盐重吸收试验参考值： 正常人 FEHCO3- 15%有诊断意义注：1. FEHCO3- 8-10提示pRTA。 2. FEHCO3- 在28%之间，提示轻中度pRTA。 3. FEHCO3- 小于35%，支持dRTA的诊断。碳酸氢盐重吸收试验AG正常高氯性酸中毒低钾血症IV型RTA尿PH5.5，尿NH4+减少高