糖尿病基本知识及围手术期的血糖管理

1、糖尿病基本知识及围手术期的血糖管理 内分泌科1 糖尿病的诊断标准 口服降糖药物 胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 2型糖尿病的控制目标目 录2糖尿病的诊断标准(WHO 1999) 血浆葡萄糖水平mmol/L(1）糖尿病症状加随机血糖 11.1 或(2）空腹血糖（FPG） 7.0 或(3）葡萄糖负荷后2 h血糖 11.1 无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。中国2型糖尿病防治指南（2010版)3关于用HbA1c诊断糖尿病的问题 2010年ADA指南已将HbA1c6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区

2、采用这一切点诊断糖尿病。优点：较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小。 不受进食时间及短期生活方式改变的影响。 患者依从性好。缺点：在我国尚不普遍，检测方法标准化程度不够。 测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。 中国人群中HbA1c诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证。4关于用HbA1c诊断糖尿病的问题目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。5 2型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2010版）6 糖尿病的诊断标准 口服降糖药物 胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 2型糖尿病的控制目标目 录7口服降糖药物的分类 双胍类磺脲类 -糖苷酶抑制剂格列奈

3、类噻唑烷二酮类 DPP-4抑制剂8双胍类 二甲双胍：2型糖尿病控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。使HbA1c下降1%2%，使体重下降。减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡（UKPDS）。主要药理作用：减少肝葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗副作用：胃肠道反应 偶有口干或口内有金属味 乳酸性酸中毒9二甲双胍的禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min)、肝功能不全(转氨酶2倍以上）严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。10二甲双胍的用法及注意事项格华止（盐酸二甲双胍）500mg/片

4、成人最大量2550mg/日 进餐时服用，或在进餐后立即服用注意事项：10-16岁2型糖尿病患者最大量为2000mg/日。 10岁以下儿童不宜使用。 65岁以上老年患者使用应谨慎，定期查肾功能，通常不用最大剂量。 不推荐80岁以上的患者使用本品。 11磺脲类 通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平而降低血糖。使HbA1c下降1%2%。 副作用：低血糖 体重增加 胃肠不适 过敏反应12磺脲类 常用药物： 优降糖(格列本脲)：2.5mg/片， 2.515mg/日 美吡达(格列吡嗪)：5mg/片，530mg/日 瑞易宁(格列吡嗪控释片)： 5mg/片，520mg/日 达美康(格列齐特缓释片)：

5、 30mg/片，30120mg/日 亚莫利(格列美脲片）2mg/片，1-6mg/日 糖适平(格列喹酮) ：30mg/片，30180mg/日， 适合轻度肾功能不全的病人13不适合服用磺脲类降糖药的患者 1型糖尿病患者肝肾功能不全者反复发生低血糖者肥胖的2型糖尿病患者14-糖苷酶抑制剂 作用机理：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。单独服用不会发生低血糖；合用药物如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物

6、纠正低血糖的效果差。15-糖苷酶抑制剂 常用药物： 拜糖苹（50mg/片）50mg tid，最大剂量 200mg tid。 卡博平（50mg/片） 用法：用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起嚼服禁忌症：明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者 严重的肠胀气、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡 严重肾功能损害（肌酐清除率小于25 ml/min） 16格列奈类 通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。降低HbA1c0.3%1.5%。常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。17格列奈类 常见药物： 诺和龙（瑞格列奈）1mg/片：0.5-4mg

7、tid，16mg/日 唐力（那格列奈）120mg/片：60-120mg tid禁忌症：1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 中重度肝功能异常18噻唑烷二酮类 增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。使HbA1c下降1.0%1.5%。常见副作用：体重增加和水肿 骨折、心力衰竭风险增加相关。禁忌症：心力衰竭(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍 严重骨质疏松和骨折病史安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制 19二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛

8、素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、佳维乐（维格列汀）、尼欣那（阿格列汀）、欧唐宁（利格列汀）。西格列汀可降低HbA1c1.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。20 糖尿病的诊断标准 口服降糖药物 胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 2型糖尿病的控制目标目 录21常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI） 1560min 24h 58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h 46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min 1.01.5h 45h中效胰

9、岛素（NPH） 2.53h 57h 1316h长效胰岛素（PZI） 34h 810h 长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h 无峰 长达30h22常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h 314h 长达24h预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h 14h4预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30）0.5h23h 1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)） 1020min 14h 1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素

10、 50)15min3070min1624h23胰岛素的作用时间241型糖尿病：需终身胰岛素替代治疗2型糖尿病：在生活方式和口服降糖药基础上，血糖未达标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗胰岛素起始治疗25包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)。根据空腹血糖水平调整胰岛素，通常

11、每35天调整1次，每次调整14U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。胰岛素起始治疗基础胰岛素的使用26包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始量0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据空腹血糖调整胰岛素，通常每35天调整1次，每次调整14U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始量为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素，每35天调整1次，每次调整14U，直到血糖达标。

12、胰岛素起始治疗预混胰岛素的使用27餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，每次调整14U，直到血糖达标。每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。胰岛素起始治疗多次皮下注射胰岛素28 糖尿病的诊断标准 口服降糖药物 胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 2型糖尿病的控制目标目 录29术前准备及评估（1）择期手术：全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹水平7.8mmo

13、l/L以下，餐后血糖10mmol/L以下。 口服降糖药血糖控制不佳，应及时调整为胰岛素治疗。 口服降糖药治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。围手术期的糖尿病管理30术前准备及评估（2）对于急诊手术，主要评估血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。如果存在，应及时纠正。围手术期的糖尿病管理31术 中处理：（1）对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。（2）在大中型手术术中，需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.011.0mmol

14、/L。术中可输注5%葡萄糖液100125ml/h，以防止低血糖。围手术期的糖尿病管理32术后处理（1）在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。（2）对于术后需要重症监护或机械通气的患者，如血浆葡萄糖10.0mmol/L，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.810.0mmol/L范围内比较安全。（3）中、小手术后一般的血糖控制目标为空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，同样应注意防止低血糖发生。围手术期的糖尿病管理33低血糖（血糖水平3.9mmol/L）诊治流程糖尿病紧急情况处理怀疑低血糖时

15、应立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时应按低血糖处理意识清楚者意识障碍者口服15-20g糖类（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20ml静推；或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖一次中国2型糖尿病防治指南（2010版）34糖尿病紧急情况处理血糖仍小于3.9mmol/L，再给15g葡萄糖口服血糖大于3.9mmol/l，但距下一次进餐大于1h，可进食淀粉类或蛋白质类食物血糖小于3.0mmol/L,静脉注射50%葡萄糖60ml低血糖纠正：1、了解低血糖原因，调整用药。伴意识障碍者还可放松短期内的血糖控制目标。 2、注意低血糖诱发的心脑血管疾病。3、建议患者经常进行自我血糖监测。有条

16、件者进行动态血糖监测低血糖未纠正：1、静脉注射5%-10%葡萄糖；或加用糖皮质激素。2、注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致的低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。3、意识恢复后至少监测血糖24-48h35糖尿病酮症酸中毒：多尿、烦渴多饮、乏力，恶心、呕吐、呼吸深快血糖大于16.7mmol/l，建议查尿酮体（尿常规）。 尿酮体阳性，查血气分析、肾功能、电解质血气分析为代谢性酸中毒，请急会诊。治疗：补液（若无禁忌，可多饮水），NS+小剂量胰岛素（0.1u/kg.h），每1-2h监测血糖，血糖小于13.9mmol/L，改为糖盐水+小剂量胰岛素注意：血糖不宜降低过快，避免脑水肿。 糖尿病紧急情况处理36 糖尿病的诊断标准 口服降糖药物 胰岛素治疗 围手术期的血糖管理 2型糖尿病的控制目标目 录37检测项目目标值血糖（mmol/L） 空腹3.97.2 非空腹10.0HbA1c（%） 7.0血压（mmHg） 1.0 女性1.3甘油三酯（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L） ） 未合并冠心病2.6 合并冠心病 2.07体重指数（kg/m2） 24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol