二〇一三年三月课件

1、二一三年三月 新农合重大疾病医疗保险 工作流程1大病保险保障范围2背景介绍目 录大病保险相关政策3主要内容非即时结报相关流程4背景介绍开展新农合大病保险工作是落实国家各项政策的要求。国家总理李克强在国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议上的讲话中强调，“要探索建立重特大疾病保障机制，可采取从基本医保基金中拿出一部分钱购买商业健康保险或建立补充保险等方式，进一步提高大病报销比例”。卫生部陈竺部长在山东视察工作时提出，“山东工作基础比较好，可以在探索重大疾病医疗保险方面先行一步，为全国创造经验”。各省市文件见附件：文件1.tif 一、大病保险保障范围（一）补偿对象新农合大病保险补偿的对象

2、为患重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。一、大病保险保障范围血友病。耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。艾滋病机会性感染。指细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。慢性粒细胞白血病。一、大病保险保障范围唇腭裂。肺癌。食道癌。胃癌。型糖尿病。甲亢。急性心肌梗塞。脑梗死。结肠癌。直肠癌

3、。三、大病保险相关政策（一）重大疾病的确诊1、重大疾病实行定点医疗机构确诊制度20类大病患者需要在相应级别的定点医疗机构确诊，确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。（鲁卫农卫发20126号）2、20类大病确诊的新农合定点医疗机构：省级新农合定点医疗机构-血友病。市级及以上新农合定点医疗机构-儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染。县级及以上新农合定点医疗机构确诊-终末期肾病、乳腺癌、

4、宫颈癌、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌 。三、大病保险相关政策（三）重大疾病的转诊符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，到统筹区域外新农合定点医疗机构就医，需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。（注：岚山区无转诊手续）未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。地级市内不需办理新农合转诊手续的，新农合大病保险同样不需办理转诊手续。二、大病保险相关政策三、大病保险相关政策（四）新农合大病保险补偿比例和封顶线20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，对个人负担的合规医疗费用年度内超出8000元的部分补偿比例

5、为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万元。三、大病保险相关政策（五）合规医疗费用根据新农合大病保险相关政策要求，省卫生厅与中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司研究制定了20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）。三、大病保险相关政策1、合规医疗费用主要包括：（1）符合山东省新型农村合作医疗报销药物目录（2009版）规定的药品费用和山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）规定的诊疗项目费用。（2）符合国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）和山东省增补药物目录（2010年版 农村基层部分

6、和社区部分）规定的药品费用。 三、大病保险相关政策2、将以下项目产生费用的60%纳入新农合大病保险补偿范围，主要包括：（1）免疫提高类药物或营养类（含中药或中成药）；（2）抗肿瘤分子靶向类药品；（3）进口药品（含合资企业生产的药品）；（4）生物制剂中专利药品（药品生产商低于3家）；（5）含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药（含注射制剂）、中成药；三、大病保险相关政策（6）急性心梗治疗中第三代溶栓药物；（7）脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等；（8）应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用。3、为提高儿童先天性心脏病的救治水平，儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病

7、保险补偿范围。三、大病保险相关政策（6）山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录（应用正电子发射断层扫描装置（PET）产生的检查费用除外）规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目；（7）超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品；三、大病保险相关政策（六）大病医疗费用时限新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。跨年度住院治疗的，需在当年12月31日结清医疗费用。大病保险实施初期，因衔接不到位，参合农民大病医疗费用无法报销的，给予补报。四、即时结保流程参合居民患大病就医新农合大病保险补偿不能即时结报能即时结报商业保

8、险机构即时结报回参合地商业保险经办机构报销新农合报销后需个人负担的合规医疗费用（七）新农合大病保险补偿流程非即时结报准备工作：新农合大病保险补偿报销政策须知.docx.新农合大病保险联系卡.jpg 流程：（一）报案人员为本人或受托人 一是有申请人或委托人、出险人到公司柜面大病保险结报点进行进行结报。 二是有各乡镇医院新农合办公室指定一名负责人（审核人）负责审核市外就诊材料（或不方便的群体）。交接清单：案件流转登记（二）提供复印件必须注明（此复印件与原件一致并签名和日期）。四、非即时结报相关流程四、非即时结报相关流程（三）按照上级的有关规定，此报销金额必须实行银行转帐（工、农、中、建、邮政银行）

9、。（四）以谁报案登记谁的手机号，不得填写家庭电话、办公电话。便于理赔金到帐后信息提示（按案件交接清单签写的信息为主）。（六）设立定点医院驻院代表。 日照市人民医院 日照市中医医院 东港区人民医院 岚山区人民医院 （七）确定非即时结报的费用核定人员； 李德省、张永波、王凌云、理赔人员，做好大病保险补偿工作的咨询与解释。四、非即时结报相关流程（一）各新农合统筹机构办公室：提供参合人员名单以便确定非即时给付开展时间，并通知所辖各乡镇、定点医疗机构，对于前期积压的给付件，尽快联系到客户，携带相关资料到指定地点办理补偿手续。具体通知方式及资料传递方式根据各统筹机构情况确定。（二）定点医院：根据农合要求，及时通知在开展非即时报销工作前，本医院看病的患者前来办理新农合报销手续，对符合大病保险补偿的，告知其前往指定地点申请大病补偿；对于前期已完成新农合报销的、符合大病保险补偿的参合患者，根据留存的患者资料，确定其是否符合，并通知其前往指定地点办理大病保险补偿。五、非即时结报相关材料（一）新农合大病保险补偿参合农民需要的材料包括：1、参合居民身份证或户口簿原件。(注：审核人验收看原件)2、参合证（卡）原件。3、医药费用明细清单。4、出院小结及诊断证明。5、新农合报销凭证