口腔诊所开业设置医疗机构申请书

1、口腔诊所开业设置医疗机构申请书口腔诊所开业设置医疗机构申请书申请单位：XXXXXX 口腔诊所申请时间：XX 年 XX 月xx 日医疗机构名称医疗机构无是否分支机构经营性质 （自有/租赁建筑面积单位地址 许可证号诊疗科目人员构成医师其中：第一执业点医师否 租赁100 平方米人数高级职00上级医疗其他名称所有制形式私人其他名称所有制形式私人法定代表人姓名法定代表人身份证号码法定代表人联系电话医院等级无邮政编码开业时间单位用房租赁合同剩余有效期限8 年500 米内有无其他定点医疗机构宁波市海曙区中ft1111号联系电话 变更记录无（近三年）民办非企业单位登记证号口腔科中级职称初级职称其他00护士00

2、0医技人员00000药学人员00000其他人员0000合 计001关系人数核定床位数0配备药品种数项目数50万元以上大型医用仪器设备数量近一年内有无无行政处罚记录参加社会保险人数实际开放床位数0其中医保药品种数服务项目数50万元以上大型医用仪器设备名称近一年内有无重大医疗事故同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1 年内有无因违规被暂停解除或终止医保服务协议和正在接受经办机构调查处理等情况的的记录是否已安装医疗结算监控设备是否承诺提供医疗否结算监控信息是自愿承担市基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点医疗机构，并承诺所填写的信息、证明材料真实有效。如与事实不符，将承担申请供虚假材料所造成

3、的一切后果。单位法定代表人签字：王海意见单位（ 盖 章 ） 2020328请上传以下材料办理申请手续：填表说明（一）基本医疗保险协议定点医疗机构申请书一份；（二）基本医疗保险协议定点医疗机构自评表一份；（三医疗机构执业许可证的正、副本各一份。营利性医疗机构另需提供营业执照一份；另需提供营业执照一份；（四）县级及以上卫生健康部门确认的医疗机构等级证书（无等级不需提供、执业医师（包括执业助理医师、乡村医师）注册证书等相关材料；（五）已开展的医疗服务项目及价格清单、药品及价格清单，经省卫生健康部门批准购置的大型医用设备清单一份；（六）医疗机构用房产权证明或经房产主管部门备案的租赁合同等相关资料各一份

4、；（七）法定代表人身份证及医疗机构工作人员花名册。备注：储备医保药品种数按照省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以药品通用名进行统计。已开展医保范围内医疗服务项目数按省基本医疗保险医疗服务项目目录统计基本医疗保障协议定点医疗机构自评表序评定项目号1经营场所药品进、基准基准分标准分具有独立经营场所（独立经营场所指具有独立的地名地址；从递 5交资料之日起租赁剩余期限至少 3 年。随机抽查药品 10 种，择优分标准租赁期限超过311 （最高不超过3分经营场所建筑面积每 100（2分级别医保定点医疗机500 3财务账目清晰，票据齐择优最高加分提交材料自评分执业许可 赁合同储备药品的2服务项目3实

5、行信息化系统管理， 且进、销、存相符。服务项目价格公示，收费符合物价规定。55全、合法。5目录清单4有完善的内部管理等理符合卫健等相关行政部门要求，有规范的10医疗护理技术操作规3医疗文书、诊疗记录、处方实现信息系统电10现场检查服务规范程，诊疗记录门诊病历、住院病历等符合行业规范。诊疗环境整洁有序、布局规范合理、标示标牌43诊疗清晰工作人员着装5环境范。5现场检查6参保7情况达到医疗机构设置标 医师法相关要求并根据执业范围规范执业。按规定为所有从业人员在本单位按时足额缴纳社会保险且连续医疗机构法定代表人 为第一执业点高级职 称医师的，加2 分（下面项目不重复加分；超过医疗机构设点为该机构的高

6、级职10称医师，每增加 1 人，加2分（最高4分；有专职的医保管理人 211医务人员资质证书现场检查工作人员花名册10+453月。门诊部以下的建立无坐支现金、无现金支出进货款、收入支出均和金融机构关联的财务制度；根据计算机系统每日业务数据收入报表，及时足额上缴营业8财务制度收入至本单位对公账制度。5承诺是，得55 分新增医疗机构为承诺事项（ （ ）按照医保实时结算及 9信息系统品账物相符按规范安10等医保监管系统, 保障在营业期间相关监控3承诺是，得10 分新增医疗机构为承诺事项（ （ ）时自愿承担与接入医时自愿承担与接入医与医保系统接口费用及今后医保政策调整的接口改造费用。建造（评审）等级二级2床科室数量超过医疗机构设置标准的，每增10医疗机构217卫健行政部门的等级文件、现场检查0设置情况分（最高2分；有住院且实际开展住院医2学科的，加 1 分。总分604