医保业务知识培训

1、医保业务知识培训1/49 我院进行系统结算险种有：城镇职员基本医疗保险3城镇居民基本医疗保险42郴州市工伤医疗保险各县城镇居民医疗保险15湖南省工伤医疗保险2/491、药品目录2、诊疗目录3、 医疗服务设施目录三大目录：3/49 不论是城镇职员医保、城镇居民医保还是工伤保险参保人员，并不是全部住院医疗费用都能够纳入统筹支付范围，而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范，即基本医疗保险“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”，简称医疗保险“三个目录”。 参保人发生“三个目录”范围以外费用，不纳入统筹报销。凡需使用药品目录外药品，或拟选取自费诊疗项目和医疗服务设施，应推行通知义务

2、，征得患者或家眷同意并签字后方可施行。另外，大型检验（如CT、磁共振、彩超、电子胃肠镜等）、特殊治疗也必须征得患者或家眷同意并签字后方可施行。4/49 药品目录内每一疾病用药均设有“甲类药品”和“乙类药品”，以供临床医生和参保职员依据需要选择使用。“甲类药品”是临床必需，且在同类品种中价格较低。“乙类药品”是供临床选择使用，在同类品种中比“甲类药品”价格略高。当前，乙类药品个人自负百分比共分为五档，分别为0、10%、20%、30%、50%。乙类目录增加和降低品种之和不得超出国家制订乙类药品总数15%。工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类。 急性病3天量、慢性病 7天量，最长不超出2周

3、量，品种3- 5个、金额800元以内。药品目录5/49主要起营养滋补作用药品；部分能够入药动物及动物脏器，干（水）果类；用中药材和中药饮片炮制各类酒制剂；各类药品中果味制剂、口服泡腾剂；血液制品（要求特殊适应症除外）、蛋白类制品；劳动保障部门要求基本医疗保险基金不予支付其它药品。未列入基本医疗保险用药目录药品主要有哪些？6/491、诊疗项目： （1）医疗技术劳务项目，如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、护理费、注射费等； （2）采取医疗仪器、设备和医用材料进行诊疗、治疗项目；与检验相关化验仪器，B超、CT等诊疗设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料。未列入基本医疗保险诊疗项目目录诊疗项目主要有

4、哪些？ 服务项目类。挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检验治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请尤其护士等特需医疗服务。 非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及非功效性整容、矫形手术等；各种减费、增肥、增高项目；各种健康体检；各种医疗咨询、医疗判定。诊疗目录7/49 （3）诊疗设备及医用材料类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检验、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用保健、按摩、检验和治疗器械；物价部门要求不可单独收费一次性医用材料。（4）治疗项目类。各类器官或组织移植器官源或组织源；除肾脏、心脏

5、瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外其它器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。（5）其它。各种不育（孕）症、性功效障碍诊疗项目；各种科研性、临床验证性诊疗项目。8/49 是指可纳入基本医疗保险支付范围与医疗技术活动非直接相关辅助性服务设施支付标准。1、与诊疗、治疗和护理亲密相关生活服务设施，如住院床位费及门（急）诊留观费等。2、按照国家要求，基本医疗保险不予支付生活服务项目和服务设施费用主要包含：就（转）诊交通费、抢救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药

6、费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费。医疗服务设施目录9/49支付政策1起付标准（门槛费）2政策性自付 即清单上个人自付部分，包含完全自付及部分自付两部分3报账百分比 除去起付费及政策性自付后可报百分比10/49 参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位职员和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险灵活就业人员。一、城镇职员医疗保险11/49医保年度：本年度4月1日 第二年度3月31日止一、城镇职员医疗保险12/49一、城镇职员医疗保险医院级别起付费（第一次）起付费（第二次）报账百分比基本医疗段（10万元封顶）大病医疗互助（ 30万元封顶） 三级医院1600

7、元800元在职 85 %退休 90 %94%二级医院800元500元在职 90 %退休 94 %94%一级医院500元400元在职 93%退休 96 %94%13/49 参保范围：1、农村居民、城镇非从业居民。2、统筹地域取得居住证常住人口。二、城镇居民基本医疗保险14/49二、城镇居民基本医疗保险 医院级别起付费（第一次）起付费（第二次）报账百分比三级医院 800元 400元55% 二级医院 600元 400元70% 一级医院 300元200元75% 乡镇卫生院 100元100元90% 15/49二、城镇居民基本医疗保险报销金额=（住院总费用起付线政策自付费用）对应医院报销百分比。参保居民一

8、个结算年度内屡次住院，累计起付标限额为2300元。医保年度内住院报账封顶线是15万元。将深入提升住院医保待遇标准。16/49二、城镇居民基本医疗保险医保年度：自然年度1月1日 12月31日止。17/49三、各县城镇居民医疗保险至今已开通直报县城：桂阳、嘉禾、宜章（意外伤害除外）18/49意外伤害审批流程1.患者填写外伤记录表（写明出险时间、地点、过程）；2.医生填写意外伤害调查审批表（必须每项都填写完整）；3.医生电脑系统申请（申请时限：三天内有效。使用期限必须是住院当日，如不是住院当日申请，需手动改写）；4.医保外伤调查；5.审批经过后按医保结算。注意：意外伤害患者住院需全额交款，审批经过

9、后方可按医保结算。19/4920/49医保管理制度： 1.对来院就诊医保患者，门诊医师必须严格把握疾病诊疗标准，经详细问询病史和系统查体后再完善相关检验，对符合入院指征患者，在完成门诊病历和医保政策宣传教育后按流程办理入院手续（参考基本医疗常规住院收治标准）。对未到达入院指征而需诊疗病人可在门诊治疗或门诊观察治疗。禁止以住院名义进行各类检验或为慢性病人套取药品。21/49医保管理制度：2、严格控制住院率，慢性病同一诊疗一年内住院不超出三次；不得将符合出院标准患者连续住院过程分解成两次或屡次办理；住院或在住院期间让转科治疗患者再次办理住院手续；28天内不得以不一样第一诊疗入院，但主要治疗疾病仍与

10、前次住院相同。22/49医保管理制度：3、医保科入院48小时候内认真核实参保人身份及参保信息，发觉住院者与所连续证件不符时，不能对其收治住院。天天对住院病人进行查房；入院后病人标准上应二十四小时在院，不予请假，并同病人签署劝阻住院患者外出通知书 。23/49医保管理制度：4、明确住院指征，分清治疗主次；严格执行药品、诊疗项目、服务设施标准“三个目录”，按照单病种临床路径）进行合理检验、合理用药、合理治疗、合理收费，对检验、用药和治疗应在病程统计中说明有相关分析。出院前护士站对医嘱及收费进行核查，确保各项汇报单据齐全，将已开医嘱但未执行检验、用药进行扣减。理疗项目填写物理治疗单，不得提前署名或事

11、后补单；自付部分药品、治疗和检验项目，提前告诉患者或家眷，并签署自费项目同意书及大型诊疗项目同意书。24/49医保管理制度：5、不得无故推诿、拒收符合入院条件参保病人住院；不得以参保患者住院费用不够等理由，要求未到达出院标准或治疗还未完成参保患者出院。及时为符合出院条件参保患者办理出院结算手续，拒绝出院，自通知其出院之日起停顿统筹基金账。25/49医保管理制度：6、主管医师应向医保病人做好医保政策宣传教育，禁止以患者意愿串换药品；凡属医保支付范围外医疗费用必须提前告诉患者或家眷实际诊疗项目或辅助检验，并签署自费项目同意书。26/49医保管理制度：7、每日向参保人员提供完整费用清单（含统一编码、

12、项目名称、单价、数量、总金额、自付百分比及自付金额等内容），结算时住院总费用清单及住院结算单必须由患者或其家眷署名确认。27/49医保管理制度：8、出院带药数量和品种必须在出院统计或出院医嘱中详细统计，应按急性病不得超出三天量、慢性病最长不超出二周量，且药品品种控制在3-5个，金额在800元以内，禁止带中药、注射药品出院，不得带物理治疗出院。28/49医保不能报销医药费有那些？ 依据国家现行医保政策，以下几个情况发生医药费用不能在医保经办机构报销：1、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证机动交通工具；参保人员因交通事故受到伤害；2、在非医保定点医疗机构住院治疗；3、在中国境外发生医疗费用；4、

13、参保人员为他人工作期间受到意外伤害；5、参保人员受到有意杀害或伤害；6、参保人员斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品；29/497、参保人员有意犯罪或拒捕、自杀或有意自伤；8、因医疗纠纷造成参保人员受到意外伤害；9、因整容手术或其它手术造成医疗事故；10、参保人员未遵医嘱、私自服用、涂用、注射药品；11、保胎住院费和试管婴儿费用等；12、法律法规要求其它情形。13、省市基本医疗保险和国家要求自费项目和药品等全部不符合医保相关要求费用支出。30/49郴州市基本医疗保险住院医疗主要违规行为界定标准： 一、禁止以优惠或减免住院起付线等个人费用、无偿体检、夸大病情、夸大疗效、无偿接送、报销交通费、无偿供餐

14、、赠予物品等方式诱导或骗取参保人员住院，套取医疗保险基金。如将上述不符合住院条件参保人员收入住院治疗，其医疗费用甲方不予支付，并视情节严重，给予2-5倍处罚。 1、医院直接或串通参保人员使用医保卡（社保卡）、医保手册办理虚假住院，参保人不来医院或者来医院不做任何治疗；以开药或理疗为目标为参保人办理虚假住院；以检验为目标为参保人办理虚假住院。 2、因定点医疗机构未严格进行人、证、卡查对而造成他人冒用医保卡（社保卡）办理住院。 31/49 3、办理了住院手续，在医院有检验化验、治疗用药，但病人未在医院休息静养和住宿，两次查房均不在住院； 4、一级护理病人请假；新入院病人请假；二级医院请假率超出15

15、%（以科室计算）； 5、同一疾病15天内不能够重复住院；28天以内以不一样于第一诊疗入院，但主要治疗疾病仍同前次住院。 6、一个病床安排两个病人住院；属于叠床住院。 7、将不符合住院标准病人收治住院；将不符合出院标准病人办理出院；将符合出院标准病人继续住院。 8、向参保人员销售假冒伪劣、过期失效药品行为；32/49 7、以药易药，以药易物，利用参保人员医疗保险个人帐户（IC卡），直接或者变相销售营养保健品、化装品、生活用具、儿童药品、医疗器械等不属于基金支付范围物品行为； 8、在为参保人员进行医疗和配药服务时搭车配药、或强制推销、搭销自费药品行为； 9、多记、多收医药费用，增加基金支出或参保人

16、个人负担行为； 10、以记假帐、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等伎俩，骗取基金行为； 11、将应由个人自付医疗费用记入医疗保险帐内行为； 12、将就医者医疗费用记入他人个人帐户行为；33/49 13、伪造参保人患病事实、受伤原因和诊疗过程、编造虚假医疗文书；无检验检验事实，虚假检验、检验汇报单；违反卫生行政部门相关病志涂改要求，涂改与医保支付费用相关病志内容，造成医保认定工作困难。 14、私自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格医疗机构或药店提供刷卡记帐服务行为； 15、为不属于职员医疗保险参保范围人员办理医疗保险行为； 16、将本人医确保转借他人就医，或持他人合作医疗

17、证冒名就医行为； 17、利用医疗保险相关医疗照料政策，超量配药，转手倒卖，非法牟利行为。34/49 18、违规收费 将物价部门要求单收费项目（套餐）分解为多个子项目收费； 未经物价部门同意自立项目、私自套用项目或比照收费； 不按要求提供服务而收取费用；无依据增加或重复收费；免去全部或部分个人自付费用。 19、不配合医保监督检验。 20、医保信息数据未按要求及时、准确、完整上传参保人员相关信息，包含住院登记、出院登记、各种立案、费用明细、诊疗编码、结算数据、个人现金等。 21、参保人住院期间，医院科室要求患者到门诊缴纳医疗费用。让正在住院病人人诊交纳现金做检验项目和购置新特贵药。35/49 城镇

18、职员、城镇居民医保病人病例于出院后三天交至病案室归档，每个月五日之前由病案室交至医保科。每份病例里必须有患者医确保（卡）及身份证复印件。36/49四、市工伤参保范围： 郴州市所属企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织职员和个体工商户雇工。37/49 本市工伤保险缴费率由低到高分为18类，即按用人单位职员工资总额0.9%、1%、1.8%、1.9%、2%、2.8%、2.9%和3%。 工伤保险条例第十四条(一)“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害”要求，用人单位员工发生工伤，应在患者住院三天内申办工伤事故快报，市工伤保险管理服务中心会给用人单位下达了

19、工伤认定决定书。值得注意是，用人单位必须每年交足雇用人员工伤保险费，欠缴费期间所发生医疗费用，工伤基金不予支付。四、市工伤38/49工伤保险条例第七章第六十条要求： 用人单位依照本条例要求应该参加工伤保险而未参加，由劳动保障部门责令更正;未参加工伤保险期间用人单位职员发生工伤，由该用人单位按照本条例要求工伤保险待遇项目和标准支付费用。工伤保险条例二十九 条要求： 治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，从工伤保险基金支付。工伤职员超出工伤保险药品目录范围，工伤保险基金不予支付。四、市工伤39/49 参保人员在协议医院挂账治疗，由工伤保险经办机与协议医院

20、结算。参保单位只负责支付住院患者自付部分。未经市工伤管理服务中心审批转诊转治手续产生医疗费用基金不给予支付。 工保协议第14条：因治疗需要，确需使用目录外药品非常规计量用药或特殊治疗用药时，院方应在病程统计中详细说明理由，不然，工保基金将不给予支付。四、市工伤40/49 市工伤住院医疗管理中有以下情况之一要及时向所属经办机构报备：1、工伤职员单次住院费用超出50000元；2、工伤职员手术需行内置材料在30000元以上；3、工伤职员住院需行特殊检验（如彩超、MRI和三维CT等）；4、新工伤职员住院需行同时理疗费用在500元以上；老工伤职员旧伤复发，后续治疗非手术治疗费用超出5000元以上；5、工伤职员住院天数超出30天。41/49工伤保险基金拒付项目管理（一）、单纯四肢外伤拒付检验项目： 1、肺、肝、肾功效特殊检验； 2、内脏器官CT检验及彩超检验，肾造影及胃、肠镜检验； 3、免疫因子检验； 4、无需输血患者血型检验及输血前四项； 5、其它非工伤部位检验。42/49内置材料拒付项目： 1、非工伤部位； 2、不优先使用国产同类产品，滥用价格昂贵进口材料。进口材料所需费用单位及个人需自费20%。（三）、住院拒付项目： 1、超出住院床位费标准费用； 2、超出伤情需要护理等级费用； 3、超出伤情救治需要监护费用。43/49治疗拒付项目：1、非工伤部位治疗；2、非烧伤部位美容