放疗后前列腺癌根治术

1、放疗后前列腺癌根治术放疗后前列腺癌根治术高分级 PIN晚期PC激素敏感性N1, M1HSPCT2N0M0T3-4N0M0局部晚期早期PC去势抵抗性CRPC观察&等待根治性手术根治性放疗放疗或根治性手术和/或内分泌危险分层(PSA, G, T)内分泌+放疗内分泌二线内分泌化 疗阿比特龙姑息性放疗骨相关事件治疗试验治疗前列腺癌的发展过程高分级 PIN晚期PC激素敏感性N1, M1HSPCT2N放疗后生化复发SRP的患者选择：伴随疾病少Gleason评分7复发时临床分期 T2预期寿命10年PSA 10ng/ml无淋巴转移EAU Guidelines on prostate cancer 2016EA

2、U指南推荐：挽救性前列腺癌根治术（SRP）放疗后生化复发SRP的患者选择：EAU GuidelinesNCCN Clinical Practice Guidelines on prostate cancer, version 3.2016对于初治接受根治性外放疗后生化复发的患者，SRP是一种补救性选择。但其并发症发生率仍高于首次接受根治性前列腺切除者病例选择非常重要，并且SRP需要非常有经验的医生进行NCCN指南推荐：放疗后生化复发SRPNCCN Clinical Practice GuideliOverall survivalBiochemical disease-free survival

3、J Urol. 2009 ;182(2):517-25SRP vs 冷冻治疗Overall survivalBiochemical diNCCN Clinical Practice Guidelines on prostate cancer, version 3.2016NCCN 指南推荐PSA倍增时间、骨扫描、前列腺MRI腹盆腔CT/MRI、经直肠彩超引导活检、C-11胆碱标记的PET精囊与前列腺交界处活检，此处是治疗失败的常见区域SRP术前评估NCCN Clinical Practice Guideli迟发型吻合口狭窄（47%）尿潴留 (25.3%)尿瘘 (4.1%)脓肿 (3.2%)直肠

4、损伤 (9.2%)J Urol. 2010 2010-07-01;184(1):136-42.EUR UROL. 2012 2012-05-01;61(5):961-71.SRP手术并发症迟发型吻合口狭窄（47%）J Urol. 2010 2010Overall survivalBiochemical disease-free survivalEUR UROL. 2011 2011-08-01;60(2):205-10SRP的预后Overall survivalBiochemical di10年无生化复发生存率 28-53%10年总生存率 54%-89%10年肿瘤特异性生存率 70-83%预后

5、良好的因素: 器官局限, 切缘阴性, 无精囊转移,无淋巴转移EUR UROL. 2012 2012-05-01;61(5):961-71SRP的预后10年无生化复发生存率 28-53%EUR UROL. 20BJU INT. 2016 2016-01-01;117(1):55-61EAU指南推荐标准伴随疾病少Gleason评分7复发时临床分期 T2预期寿命10年PSA 10ng/ml无淋巴转移SRP的预后BJU INT. 2016 2016-01-01;117(1DVC解剖不清精囊平面粘连Douvillier 间隙解剖分离困难直肠前间隙脂肪增厚、纤维化放疗复发前列腺癌解剖特点DVC解剖不清放疗

6、复发前列腺癌解剖特点解剖清晰，放大10倍效果手臂更灵活3D 视野高清影像达芬奇机器人辅助SRP的优点解剖清晰，放大10倍效果达芬奇机器人辅助SRP的优点2014-2016年RASRP的CRPC患者3例年龄59-74岁手术均成功，80-120min，平均住院5天随访1月-30个月，无疾病进展，PSA均0.1ng/ml诊疗情况2014-2016年RASRP的CRPC患者3例诊疗情况2010年底，55岁，排尿困难，PSA1.79，尿潴留一次，2011年初，TURP术中发现前列腺右侧有结节，电切病理前列腺腺癌，Gleason:5+4=9，PET-CT：前列腺癌，MRI中央带异常信号，考虑MT。骨扫描（

7、-）。分期：T1M0N02011年5月 IMRT外放疗+HIFU+MAB2012年PSA0.0032014年3月PSA上升，出现生化复发 (PSA 4.7ng/ml)2010年 2011年 2012年 2013年 2014年尿潴留PSA1.79 TURP后IMRT PSA0.003 PSA0.003 BCR SRP Case2010年底，55岁，排尿困难，PSA1.79，尿潴留一次，放疗后前列腺癌根治术骨扫描：（-）MRI: 前列腺中央腺体左侧可疑结节MRI: 前列腺中央腺体左侧可疑结节对照EAU指南SRP的推荐标准伴随疾病少 Gleason评分7 复发时临床分期 T2 预期寿命10年 PSA

8、 10ng/ml 无淋巴转移 下一步治疗方案对照EAU指南SRP的推荐标准下一步治疗方案2014年3月达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术中出血：100ml手术时间：120 min病理结果: 前列腺6X3.5X3cm,腺癌，癌组织占1%， Crook评分：C+N=2+1=3 (中度治疗反应)，淋巴结阴性，切缘阴性，输精管精囊未累及RASRP2014年3月达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术RASRP放疗后前列腺癌根治术术后2周拔除导尿管术后12周完全恢复尿控，PSA 0.003ng/ml 术后未应用内分泌治疗 术后随访至今2年多，最近一次（2016.6.18）PSA 0.003ng/ml 随

9、访RT+MAB BCR SRP 术后2周拔除导尿管随访RT+MAB 外放疗后约63%的患者会出现生化复发，其中20-30%为局部复发，可以通过补救治疗获益。仅有0.9-2%的局部复发患者接受了SRPSRP优于其他的补救疗法SRP优于其他的补救疗法外放疗后约63%的患者会出现生化复发，其中20-30%为局部本例患者Gleason评分5+4=9分，属于高危患者，易发生转移放射+内分泌治疗是有效手段但本例患者在放射治疗后34个月内出现了生化复发，需要我们提出新的治疗选择探讨本例患者Gleason评分5+4=9分，属于高危患者，易发生前列腺癌的分期和病理学特性不同，治疗手段千差万别，预后也存在较大的差

10、异在治疗过程中，肿瘤的生物学特性会发生变化，治疗方案也需随之改变，随访并及时调整治疗方法非常重要既要遵循指南，又要适当突破小结前列腺癌的分期和病理学特性不同，治疗手段千差万别，预后也存在nmCRPC是否可以手术nmCRPC是否可以手术高分级 PIN晚期PC激素敏感性N1, M1HSPCT2N0M0T3-4N0M0局部晚期早期PC去势抵抗性CRPC观察&等待根治性手术根治性放疗放疗或根治性手术和/或内分泌危险分层(PSA, G, T)内分泌+放疗内分泌二线内分泌化 疗阿比特龙姑息性放疗骨相关事件治疗试验治疗RARP?前列腺癌的发展过程高分级 PIN晚期PC激素敏感性N1, M1HSPCT2NNC

11、CN: 去势抵抗性前列腺癌（CRPC）治疗NCCN: 去势抵抗性前列腺癌（CRPC）治疗EAU指南未关注EAU指南未关注NCCN指南推荐临床试验二线抗雄撤退效应 未提及手术治疗NCCN指南推荐临床试验外放疗可选手术的地位？外放疗可选RARP of nmCRPC 的优点解剖清晰，放大10倍效果手臂更灵活3D 视野高清影像RARP of nmCRPC 的优点解剖清晰，放大10倍效果诊疗概况2016年RARP治疗非转移性CRPC患者6例年龄6674岁手术均成功，80120min，平均住院5天随访19月，无疾病进展，PSA均1ng/ml诊疗概况2016年RARP治疗非转移性CRPC患者6例病史概要（1

12、）患者男性，74岁主诉：手术去势术后12年，发现PSA升高半年余现病史2004年体检发现PSA升高（23.1ng/ml）穿刺活检（2004.6）：（前列腺左上部、左中部、左下部）前列腺腺癌，Gleason3+4=7；无远处转移2004.11行双侧睾丸切除术术后长期规律口服氟他胺片，PSA持续0.1ng/ml2010年遵医嘱停药2016年初PSA 出现波动病史概要（1）患者男性，74岁病史概要（2）2016年PSA变化趋势图（17月口服氟他胺，8月改用康士得）病史概要（2）2016年PSA变化趋势图（17月口服氟他胺病史概要（3）CT（我院，2016-08-31）：前列腺轮廓欠清，增强后强化欠均骨全身显像（我院，2016-08-30）：全身骨骼平面显像未见肿瘤转移征象病史概要（3）CT（我院，2016-08-31）：前列腺轮廓放疗后前列腺癌根治术治疗经过2016-10-20行(机器人辅助腹腔镜)前列腺根治性切除术手术时间95min ，未输血术后5天出院术后2周拔除导尿管治疗经过2016-10-20行(机器人辅助腹腔镜)前列腺根治病理结果病理结果随访术后2周拔除导尿管术后4周基本恢复尿控术后4周PSA 1ng/ml 未继续应用内分泌治疗 随访术后2周拔除导尿管探讨非转移性CRPC在临床诊疗指南中关注不够，相关文献也不多本例患者去势治