小儿吸入麻醉的问题与思考

1、小儿吸入麻醉的问题与思考小儿吸入麻醉的问题与思考前言全麻药物发展简史前言全麻药物发展简史Excitation前言Excitation前言吸入诱导BIS 监测苏醒期躁动内容吸入诱导内容mi吸入诱导上海交大医学院附属新华医院七氟烷浓度：8% 氧流量： 10L/min“一口气”诱导只是个传说mi吸入诱导上海交大医学院附属新华医院七氟烷浓度：8%吸入诱导吸入诱导常用的吸入诱导方法Single-breath 单次呼吸Vital-capacity breath 肺活量呼吸Normal-tidal breath 正常呼吸吸入诱导常用的吸入诱导方法吸入诱导优点 迅速方便无痛吸入诱导缺点体动反应 心血管反应Ma

2、ncuso TH, Polanr DM. Pediatric anesthesia, 2008, LWW.优点吸入诱导缺点Mancuso TH, Polanr DM.常见的问题如何应对小儿的不配合？可以避免体动反应吗？心率加快是否要处理？会出现低血压吗？吸入诱导吸入诱导BIS适合小儿麻醉监测吗？BIS 监测BIS适合小儿麻醉监测吗？BIS 监测问题思考对小儿而言，BIS首先用于氟烷麻醉没有专门针对小儿的BIS软件小儿的脑电活动与成人不同BIS 监测问题思考BIS 监测BIS 监测BIS 监测BIS 监测6m-2yr3yr-7yr8yr-12yrBIS 监测6m-2yr3yr-7yr8yr-12

3、yrBIS 监测2% vs 4%，心率明显增快，血压无显著影响BIS 监测2% vs 4%，心率明显增快，血压无显著影响BIS 监测儿童维持氟烷麻醉的BIS值高于七氟烷麻醉，婴儿除外BIS 监测儿童维持氟烷麻醉的BIS值高于七氟烷麻醉，婴儿除BIS 监测Halothaneproduces relatively fast EEG rhythmsSevoflurane produces mainly slow waves and relatively few fast rhythmsBIS 监测HalothaneBIS 监测氟烷、地氟烷麻醉对不同年龄小儿BIS值和脑电图的影响BIS 监测氟烷、地氟

4、烷麻醉对不同年龄小儿BIS值和脑电图的氟烷BIS 监测0.5MAC1MAC2MAC0.5MAC1MAC2MAC氟烷的BIS值高于地氟烷氟烷BIS 监测0.5MAC1MAC2MAC0.5MAC1MBIS 监测1MAC情况下，不同吸入麻醉药BIS值与年龄的关系BIS 监测1MAC情况下，不同吸入麻醉药BIS值与年龄的关年前瞻性双盲研究44例 2-6岁患儿七氟醚+骶管阻滞 vs 七氟醚+芬太尼苏醒期躁动发生率 4.5% vs 59%Aouad MT, et al. Acta Anaesth Scand,2005, 49: 300-4.苏醒期躁动年前瞻性双盲研究苏醒期躁动苏醒期躁动(EA)多为自限性，

5、常于15分钟内自行缓解引发自身伤害，敷料、导管脱落家长极度焦虑麻醉医生自觉不满苏醒期躁动苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于15分钟内自行缓解苏醒期躁苏醒期躁动1960年, Eckenhoff研究14436例患者患者年龄：3-70岁乙醚, 环丙烷, 氯胺酮Eckenhoff JE et al. Anesthesiology,1961,22:66773.苏醒期躁动1960年, Eckenhoff研究14436儿童与成人(12% vs 5%) Smessaert A, et al. Br J Anaesth 1960,32:1815.氟烷, 术后镇痛苏醒期躁动减少苏醒期躁动儿童与成人(12% vs

6、5%)苏醒期躁动苏醒期躁动Weldon BC, et al. Anesth Analg, 2004, 98: 321-6.苏醒期躁动Weldon BC, et al. Anesth 苏醒期躁动 严重躁动地氟醚 24%七氟醚 18%Fischers exact test 0.624100名2-7岁儿童Cohen IT, et al. Analg Anesth, 2002,94: 1178-1181.苏醒期躁动 严重躁动地氟醚 24%七氟苏醒期躁动（emergence agitation）苏醒期谵妄 (emergence delirium)苏醒期兴奋（emergence excitation）苏醒

7、期躁动Scott GM, et al. Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain, 2006, 25:100-104.苏醒期躁动Scott GM, et al. Seminars快速苏醒麻醉药特性术后疼痛年龄术前焦虑苏醒期躁动快速苏醒苏醒期躁动溶解度较低的吸入麻醉剂 (地氟醚及七氟醚)快速苏醒可能诱发 EA 因为患儿突然醒来发现自己处于一个陌生环境 Davis PJ, et al. Anesthesiology, 1994, 80: 298-302苏醒期躁动小儿吸入麻醉的问题与思考ASA I or II , 年龄 15 岁诊

8、断为视网膜母细胞瘤5% 七氟醚及维库溴铵诱导呼气末七氟醚浓度 2%-4% 或丙泊酚 2mg/kg静注, 100-400 mcg/kg/min维持 Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.苏醒期躁动比较七氟醚和丙泊酚比较七氟醚和丙泊酚苏醒期躁动Uezono, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 5636.苏醒期躁动Uezono, et al. Anesth Ana小儿七氟醚麻醉后延迟苏醒过程并不降低苏醒期躁动的发生率 苏醒期躁动延迟苏醒OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005,

9、 49: 297-299.苏醒期躁动延迟苏醒OH AY, et al. Acta An苏醒期躁动变量Group IGroup IIBIS 均值51.813.650.913.2BIS off56.315.054.213.7BIS恢复到 70的时间 (min)4.52.412.54.4*BIS到 80的时间 (min)6.33.317.35.5*BIS到 90 (min)8.94.020.44.9*拔管时间 (min)10.63.821.55.3*严重躁动 %35.7(15/42)32.6(14/43)OH AY, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 2005, 49:

10、 297-299.苏醒期躁动变量Group IGroup IIBIS 均值51术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因预先镇痛方法成功减少了苏醒期躁动小手术静脉镇痛药降低了躁动发生率 苏醒期躁动术后镇痛不足可能是苏醒期躁动的原因苏醒期躁动苏醒期躁动32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维持 Cohen IT, Hannallah RS, et al. Anesth Analg, 2001, 93: 88-91.苏醒期躁动32例 2-9 岁患儿全麻诱导后用地氟醚及芬太尼维苏醒期躁动Tazeroualti N et al. British Journal of Anaesthesia, 200

11、7, 98(5):667-71. 68例，1-6 岁，包皮环切，吸入七氟醚 15min口服可乐定苏醒期躁动Tazeroualti N et al. Brit另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生苏醒期躁动Cravero J, et al.Pediatric Anesth, 2000, 10: 419424.另一方面, 即使没有疼痛或充分镇痛也有苏醒期躁动发生苏醒期躁无疼痛操作, 如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动 相反氟烷和丙泊酚麻醉的患儿行同样手术未发生苏醒期躁动苏醒期躁动Uezono S, et al. Anesth Analg, 2000, 91: 563 566.无疼痛操作

12、, 如MRI、眼部检查也有苏醒期躁动 苏醒期躁动U麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动 Lapin SL, et al.Paediatr Anaesth 1999;9:299 304. Fazi L, et al. A Anesth Analg 2001;92:5661.麻醉前给予咪唑安定并不改善术后躁动 Viitanen H, et al.Anesth Analg 1999;89:759. Cohen IT,et al. Paediatr Anaesth 2002;12:604 9.苏醒期躁动麻醉前给予咪唑安定(0.5mg/kg)减少术后躁动苏醒期躁动苏醒期躁动手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg, iv.Cravero JP, et al. Anesth Analg, 2003, 97:364 7.苏醒期躁动手术结束前，小剂量芬太尼1g/kg, iv.Cr苏醒期躁动手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv.Balens, B et al. Anesth Analg, 2006,102: 1056-61.苏醒期躁动手术结束前，小剂量氯胺酮0.25mg/kg, iv苏醒期躁动手术结束前，丙泊酚 1mg/kg, iv.Marie A, et al. Anes