从标准到实践- 看急诊质量管理

1、从标准到实践看急诊质量管理1质量管理的内涵质量控制临床指南行业标准与规范质量追踪质量评价标准 信息化追踪系统质量规划宏观：安全目标 微观：质控指标持续质量改进标准作业流程再造 新的标准、规范、指南2医院质量管理标准应用医院 管理3包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价包括：基本监测指标、患者安全管理、疾病或手 术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路 径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神 科、血液净化、输血科包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费包括：代表性疾病、代表性手术、操作以及特定 病种等医院质量管理标准应用涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过

2、住院病案首页采集或通过数 据挖掘技术获得例：10家医院肺 部恶性肿瘤患者 CMI（Case-Mix Index病例组合 指数）分析4标准概况5标准是核心竞争力的基本要素标准是走向国际的“通行证”标准是各行业发展的重要技术保障高标准才有高质量党和国家始终高度重视卫生事业发展提出加快基本医疗卫生 制度与标准建设，不断提高医疗卫生服务水平国外标准概况6国内标准概况7正式发布的护理行业标准8医院急诊科规范化流程急诊预检分级分诊标准国内急诊行业标准现况9急诊预检分诊标准的意义分诊规范化管理分诊质量管理长效机制建立急诊人力资源调配分诊护士培养与准入奠定基础提供客观、量化、可依据的标准调动分诊护士积极性，提

3、升护士应对能力，缓解职业压力10急诊预检分诊标准与质量管理11急诊预检分诊标准国外国内根据患者的症状和体征，区分 病情的轻、重、缓、急及隶属 专科，进行初步诊断，安排救 治过程 。急诊医护人员根据患者病情安排 患者就诊的优先顺序，使患者在 相应区域得到及时诊治 。12急诊预检分诊SystemCountriesLevelsPatients should be seen by providerwithinAustralasian triage scale( ATS)澳大利亚新西兰5级0 min/10 min/30 min/60 min/120minManchester triage scale(

4、MTS)英国苏格兰5级0 min/10 min/60 min/120 min/240minCanadian triage and acuity scale (CTAS)加拿大5级0 min/15 min/30 min/60 min/120 min分诊指南法国5级0 min/20 min/60 min/120 min/240minemergency severity index( ESI)美国5级-Singapore triage scale新加坡4级0 min/60 min/120 min/34 hours ormore13急诊预检分诊标准急诊预检分诊标准国际国内预检分诊标准现况传统分诊是以分

5、诊护士的经验做为分诊的“标准”，主观性强，患者很多时候按照“先到先 看”的顺序排队就诊，会存在患者候诊期间病情突然恶化或猝死的情况发生。急诊预检分诊标准14急诊预检分诊标准现状调查2014年6月中华护理学会急诊专业委员会对国内28个省、直辖市及自治区132家三甲医院的预检分诊现状进行调查2014年8月对全国26个省、市、自治区37家三甲医院急诊科主任就 中国大陆急诊预检分级需求、响应时间等相关条目进行问卷调查15急诊预检分诊标准项目例数构成比(%)急诊患者就诊模式-分级就诊7959.8分级标准 V 级3425.8标准参照-ESI1712.9CTAS86.0MTS53.8TTAS43.0IV 级

6、4332.6III 级21.4在79家采用预检分级分诊的 医院中，72%的被调查者（护士） 认为目前没有客观、可依据的分诊标准，缺乏量化的分级标准指 标10.6%的急诊科不是7天24小时的急诊预检分诊16急诊预检分诊标准急诊预检分诊标准现状调查急诊预检分诊标准17分诊级别病情严重程度响应时间I级濒危患者即刻II级危重患者10minIII级急症患者30minIV级IVa轻症患者60minIVb非急症患者120min急诊预检分级分区预检分级分诊标准依据患者病情严重程度和生命体征等指标，分为4级5类。患者是否存在危及生命的情况？生命体征/主诉症状评估单项指标综合指标(MEWS)符合I级1符合II级2

7、否否是34是患者有高风险，但不需紧急抢救潜在危险 情况或 突发意识程度改变（嗜睡定向障 碍晕厥） 或重度疼痛否MEWS 2 分或患者有急性症状/急诊问题MEWS 0-1 分或患者有轻微症状A区(红):即刻B区(黄):10minB区(黄):30min4a：C区(绿):60min4b：C区(绿):120min18The Nee指标维度指标条目响应时间A：气道阻塞/窒息需紧急气管插管/切开B：呼吸骤停突发意识丧失C：心搏骤停休克征象急性大出血危急征象/情 况指标特重度烧伤抽搐持续状态脑疝征象急性中毒危及生命脐带脱垂，可见胎先露部位孕妇剧烈腹痛胸痛/胸闷(疑急性心肌梗死/疑主动脉夹层/疑肺栓塞/疑张力

8、性气胸)即刻其他：凡分诊护士认为患者存在危及生命，需紧急抢救的情况脉搏40次/min或180次/min收缩压70mmHg或220mmHg单项客观指标呼吸频率8次/min或36次/minSpO285%(创伤病人90%)体温41或32综合指标ds of The PatieMEWS6分nts and The Customers Come First19急诊预检分级标准指标I级急诊预检分诊标准响应时间20单项客观指标10min脉搏41-50次/min或141-179次/min收缩压70-80mmHg或200-219mmHgSpO2 85-89%疼痛评分8-10分综合指标MEWS 4-5分高风险，但不

9、需紧急抢救/潜 在危险情况腹痛（考虑绞窄性肠梗阻）糖尿病酮症酸中毒精神障碍（有自伤或伤人倾向）阴道出血，宫外孕，稳定骨筋膜室综合症中毒患者，但不符合1级标准突发意识程度改变情况（嗜睡、定向障碍、晕厥）创伤患者 : 有高危险性受伤机制，如3m以上跌倒；乘客甩出车外；同乘人员严重受伤或死亡等。活动性胸痛，怀疑急性冠脉综合症但不需要立即进行抢救，稳定有脑梗表现，但不符合1级标准其他：凡分诊护士认为患者存在高风险，但不需紧急抢救或潜在危险情况急诊预检分级标准指标II级指标维度指标条目急诊预检分诊标准III级IV级具体分为2类：IVa级为轻症患者，生命体征平稳，轻微急性症状，很少不适主诉，MEWS 01

10、分，可等候医疗处置时间为60min内；IVb级为非急症患者，普通就诊患者(特殊门诊患者)，可等待医疗处置时间为 120min内。急症患者，生命体征暂时稳定（短时间内）或存在轻度异常，有状态变差的可 能性。MEWS 23分，应在30min内安排就诊。重点提示：创伤高风险机制患者或年龄90岁，在原分级基础上，上浮一级急诊预检分级标准指标III/IV级21急诊预检分诊标准附表：MEWS (Modified Early Warning system,2001)223210123呼吸(次/分)3021-2915-209-149体温(）38.535-38.46h可能性是心 内科的9倍，普内科为12倍，神经外科为9倍。35标准+信息化获益急诊滞留原因统计36医院层面改进院前准备中心(优先急诊患者)跨科收治医务部现场协调(白天)总值班三管齐下(夜间)科室层面改进优化“时间窗”病人管理 如：PCI（ Door to Balloon ）脑卒中（ Door to Needle）优化急诊病人就诊流程优化