妇产科医疗质量评价体系与考核标准

1、 PAGE PAGE 12产科医疗质量评判体系与考核标准检查组长：受检科室：科主任：得分检查日期：年月日评判指标一、科室管理（50 分）评判要点评判方法分值50存在问题及评分法律、法规和规章。和岗位职责。医务人员严格遵守医疗诊疗护理规矩和常规。制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件及医疗救援任务。建立卫生专业技术人员度并且组织实施。无非卫生技术人员从事诊疗活动。一切在科室执业的医师、护士均已注册。执业医师、护士无超范围执业。无虚假、违法医疗广告。卫技人员与床位比例契合医院规则的要求。护士与床位比例契合医院规则的要求。在一切医疗行为中无收受红包行为。在一切医疗行为中无收受回扣行为。医疗安全

2、的核心制度内容囊括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病历讨论制度，死亡病历讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查关于制度，病历书写基本规矩与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患勾通制度，医疗责任追究制度等。1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规矩和常规。制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。每年关于本科室专业技

3、术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。不契合人事科规则要求的酌情扣分。不契合护理部规则要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。科室规章制度岗位职责不完备，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗进程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规矩和常

4、规的，酌情扣分。无相应预案不得分。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。（841584344评判指标二、门诊医疗质量与持续改进（100分）评判要点评判方法分值100存在问题及评分依据工作量及科室严格执行门诊医疗工作管理相关规则，服从门诊部统一安排。生单独上门诊。严格执行首诊负责制，门诊会诊制。关于门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。未按规则执行者不得分，不服从门诊部安排者5视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。8未严格执行者视其情况酌情扣分。5无监督措施不得分，监督措施不到位

5、者视情况5酌情扣分。证门诊诊疗质量。5做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况处理预案及完整抢救物品配备。6在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。无相应预案及措施不得分。10发现医师擅自离岗者不得分。5书写规矩。严格执行传染病预检分诊和报感染控制要求。规矩门诊病历书写规矩，契合要求。门诊处方及检查申请单书写规矩，契合要求。并且做好必要的隔离和消毒。 3相应的消毒隔离措施。 4一切工作人员在接诊进程中必需严格执行无菌操作规程并且做好自我防护。严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。严格依照医院感染管理办法认真做好门诊手术室医院感染控制工作。准备。门诊手术记录书写规矩、契合相

6、关要求。不契合书写规矩酌情扣分。5不契合书写规矩酌情扣分。6未即时上报疫情者不得分。7未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5未做好无菌操作，酌情扣分。5手术适应症掌握不当，酌情扣分。6未按规则执行不得分。8无相应预案及措施不得分。10不契合书写规矩酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改(200分)2001由具备执业资质的医师、护士， 依照制度、程序与病区执行三级医师负责制度。2小时内执行。未执行三级医师负责制度不得分。10未在规则时间内执行的酌情扣分。10病情评估结果为3危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现未按规则即时进行处治的

7、视其情况酌情扣分。10患者提供规矩的服务。场处治病人，确定初步诊疗方案，并且立即执行。2由上级医师负24 小时内应有副主任医未按规则执行的不得分。10责评判与核准住师评估结果及诊治方案，并且逐步实施。院诊疗（药物、手2危重病人应成立相应抢救小组，并且由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记未成立抢救小组的不得分。未随时关于病情变化10术、康复）计划 /录病人病情变化，即时调整顿疗方案。进行记录的酌情扣分。方案的适宜性，并且3在 72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病历讨论，确定诊治方案，并且加以科室未进行疑难病历讨论的不得分。10记入病历。实施。4急诊手术必需请示主治以上医师，察看病人确

8、定治疗方案，方能执行。未按规则执行的不得分。10评判指标评判要点专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。评判方法无诊疗路径的不得分； 分值存在问题及评分10应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工使诊疗流程标准化。严格执行病2执行临床路径的进程中必需遵循相应医疗原则，特别是核心制度必需落实。并且有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。查房制度：入院2小察看。主治医师每天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。 3）疑难病历讨论制度：关于诊断不明的病历，应进行疑难病历讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；关于于疑难、复杂等可邀请相关科室参

9、与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）1024内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处治；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并且进行输血前检查；血袋必需即时回收；输血应有记录。 9）死亡病历讨论制度：关于死亡病历，应进行死亡病历讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。24 小时内完成入院记录，8 24项不得分；30关于核心制度落

10、实不到位的，视其情况酌情扣分。未在规则时间内完成相应记录的视其情节轻20重酌情扣分。严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗进程及病情变化。严禁出现电子病历旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复10及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。严格执行卫生部病历的相关规则，妥善保存病历，不泄密。制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重10酌情扣分。应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急即时告知患者家属的诊疗方案及临相关记录者不得分。无医师、无患者或患者法105加强医患勾通， 维持患者权益。径，并且有记录。特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并且签知情同意书。定代理人签字的不

11、得分。无相应知情同意记录的不得分，无医师、无患者10或患者法定代理人签字的不得分。6落实各项措施，关于择期剖宫产病历进行讨论，以达到正确掌握剖宫产指征、有效降低手术治疗风险、保10障患者手术治疗安全的目的。认真执行科主任负责制、手术审批制等医疗核心制度，除急诊剖宫产手术外，一切项制度执行不到位2分，剖宫产指征掌握不10严格控制剖宫产率剖宫产术必需经科主任批准，促使医务人员严格掌握剖宫产手术指征。落实剖宫产术后审核制度以下。到位，每一例扣1 分，扣完为止。未落实扣5分，剖宫产率每升扣1分，扣10完为止。评判指标四、护理质量与持续改进（200 分）评判要点评判方法分值200存在问题及评分1加强病房

12、管理病房环境整洁、安全、秩序良好。护理人员行为规矩，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。病房环境部整洁秩序不好扣1分存在安全2隐患扣 1 分。不契合要求各扣1分。23安全及舒适的就医环境。4物品放置规矩，标识、标牌醒目。5病房设施、设备性能良好，确保使用进程中的安全。护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规矩按要求组织学习，科室开展新护理工作制度、 业务、新技术建立护理常规即时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的护士的岗位职责高和工作的持续改进。和工作标准各类2护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。疾病的护理常规3护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

13、无工作计划及总结各扣2分护士长资料记录8不规矩或记录不全各扣 1 分。物品放置不规矩扣1分物品放置与标识不符4扣 1 分；标识不清扣 0.5 分。病房基础设施设备不全扣1分设施设备4性能不好，不能确保使用进程中安全扣 2 分。未按要求组织学习的每项扣 0.5 分，护理常规建立不即时扣0.5分，无补充、无定期修改的6酌情扣 0.5 分。现场询问3名护士，掌握不全每人扣1分。4现场察看，落实有缺陷各扣1分。6和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。4护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场察看落实各项核心制度的情况未落实扣61 分，落实有缺陷扣 0.5 分

14、。护理人员严格执行护理技术操作规矩和常规，加强“三基三严”培临床护理工作病人提供基础护理服务和护理专病人的病情级别有效落实分级护工作质量。各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。100%。临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。前实行告知义务。入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规矩。床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规矩，不杂乱。各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。开包前、铺桌时、下台前100%。婴儿出生时做到“五查关于（形和产伤。裂伤等发生。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。8科室无相关培训及

15、考核计划每项扣 1 分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规矩扣0.510分。现场抽考护士“三基三严”情况人不合格8扣 1 分。未实行分床护理的不得分未体现以病人为中2心或不充分的酌情扣 0.51 分。抽查3名患者不知道责任护士每人扣0.5分； 未落实病人权限与义务告知工作制度的酌情扣051分；保护落实不到位扣1分。抽查3 名患者，健康教育落实不到位扣1 分/3例。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。2抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。2管道护理未落实扣 0.5 分，未标识扣 0.5 分，未达到有效引流扣0.5 分，固定不妥善扣0.52分。未达到规则要求扣1分4落实不到位扣1分3观察产程不即

16、时，出现严重差错事故的不得2分；落实有缺陷扣 2 分评判指标评判要点评判方法分值存在问题及评分开展母乳喂养宣教，让每个住院分娩产妇熟练掌握母乳喂养技能，住院期间纯母乳喂抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。54临床护理工作病人提供基础护理服务和护理专病人的病情级别有效落实分级护工作质量。养率80%。实施与医嘱护理级别相符，依照分级护理的标准和要求关于病人实施护理服务。提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。13、各种特殊检查护理措施到位。14、产后病人访视率 100%。抽查3名患者护理级别与医嘱不符扣0.5分； 未依照分级护理标准关于患者实施护理各扣1分。抽查3名患者未落

17、实的各扣1分落实不到2位各扣 0.5 分。未达到规则要求的每人扣1分。2抽查3名病人未落实各扣1分落实不到位2各扣 0.5 分无自查原始资料扣 1 分，关于存在问题无分析、15每月科室有质控自查记录关于存在问题有分析改进措施和效果反馈记录完整。 无改进措施和效果评判扣 2 分，无记录扣14分。5加强关于急救药1各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。未达到规则要求的每一项扣1分。4品及器材的管理，2抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充即时抢救设备设施齐备，完好，急救仪3急救药品保存规矩，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、

18、有记录器处于备用状态。4保证护理人员关于急救仪器能正确操作。1药错误、输液反映、药物不良反映等。未达到规则要求的每一项扣1分。4急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣60.5 分。抽查3名护士，未达到要求各扣1分。6无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，3不契合要求的各扣 0.5 分。加强护理缺陷不良事件报告和管理制度。依照医嘱要求记录。100%。护士严格执行查关于制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。有销毁记录，空安瓿回收。药品分柜放置，标识明确；药敏标识规矩、醒目，高危药品有红色标示。保证关于危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常

19、规，措施床旁交接；关于有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。输血前核查制度，输血操作规矩，输血进程实施监测并且有记录。护理计划即时落实到位，措施有针关于性。体温单填写规矩，记录完整。医嘱处理即时，查关于认真，记录规矩。续性，频次契合规则要求。无不良事件的防范措施上报制度及流程的不4得分；隐瞒不报者不得分。抽查3名护士查关于制度执行不到位每人扣31 分；医嘱漏执行扣 2 分。未按规则要求管理不得分交接记录执行不到4位扣 1 分。药品混装裸装各扣1分药敏标识不规矩扣40.5 分；高危药品无红色标识扣 1 分。关于高危患者未进行风险评估扣 1 分；无警示标识扣1分护理措施落实不到位患者发生

20、烫8伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣0.5分。41项不契合要求的每项扣1分。4体温单填写不全每项扣0.5分。4医嘱处理不即时扣1分未做到班班查关于扣16分。一项不契合要求扣0.5分。6评判指标评判要点作，并且有效实施。 2护士严格遵守无菌技术操作规程，严格依照规程进行护理活动。3护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。评判方法分值抽查3名护士不熟悉上述内容或执行有缺陷2每人每项扣 1 分。执行有缺陷发现一次扣1分。2洗手不规矩扣0.5分；手卫生监测不合格扣22分。存在问题及评分8贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规矩， 加强重点环节的医院感染控制工作，有

21、效预防和控制医院感染。各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。一人一用一处理。使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。用后物品处理规矩。监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。2无菌物品及无菌液体过期不得分放置不规矩2扣 0.5 分。执行有缺陷发现一次扣1分。2消毒液过期不得分监测不合格不得分标识2不清扣 1 分。用后物品处理不规矩扣1分。2垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理即时。有感染或传染病的产妇，须按隔离要求进行处理。五、患者服务与持续改进(50 分)垃圾存放不规矩扣1分；处理不即时扣1分。2未按要求进行处理不得分，处理有缺陷扣0.12分

22、。501应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。服务流程秩序混乱不得分。3及性与连贯性。法权益。患者投诉与纠各项医疗活动均契合法律、法规、条例、部门规章和行业规矩的要求。患者关于入院、出院、转科、转院等具有知情权。1、患者及其法定代理人关于病情、诊疗（手术）等真实情况具有知情的权限，患者及家属在知情的情况下有选择的权限。保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。1科室应建立投诉渠道，并且有专人负责处理投诉纠纷，并且有记录及整改意见。未按要求执行不得分。3未按要求执行不得分。4不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或5法定代理入意愿或选择，不得分。无相应知情同意记录

23、的不得分，无患者或患者7法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见5纷处理。不得分，记录或整改意见不完备酌情扣分。患者及其家属1医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维持患者和家属权限。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代3理人投诉，不得分。教育与勾通。科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导支持其参与诊疗活动。 未向患者及家属提供相应教育或指导不得分。 3就诊环境管理科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。2科室负责关于患者进行病情评

24、估管理。无患者病情评估不得分。3住院病历中无记录不得分，记录不完备酌情扣36患者评估。分。330填写评判表一式两份，一份存科室，一份交医4务科。评判指标六、患者安全目标与持续改进（50 分）评判要点评判方法分值50存在问题及评分1在各类诊疗活动中，必需严格执行查关于制度，应至少同时使用姓名、性别、住院严格执行查关于号/门诊I 号3 种方法确认患者身份。制度准确识别患2实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属勾通，并且签署知情同意书者的身份。3建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。严格防止手术1择期手术在手术医嘱下达之时，

25、表明该手术前的各项准备工作已经全部完成患者手术部位及2建立手术部位识别标志制度。术式发生错误。3严格执行多部门共通合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程未执行查关于制度不得分，不足3 种识别方法者2酌情扣分。未签署知情同意书不得分。3患者无腕带识别标示不得分。2术前准备工作部充分酌情扣分。3无制度或手术部位识别未做标志不得分。3无制度或未按规则执行工作流程不得分。3提高用药安全病区应建立药物不良反映的观察制度和程序，并且上报。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。必需执行“危急值”报告制度。发生药物不良反映未上报不得分。3因药物配伍禁忌造成不良后果不得分。3科室未

26、建立报告制度不得分。3建立实验“危2科室关于“危急值”报告应有登记。急值”报告制度。3科室关于“危急值”报告结果不确定时，应立即反复检查。无“危急值”报告登记不得分。3未关于阳性报告结果即时采取措施不得分，造成3不良后果倒扣 3 分。防范与减少患患者压疮发生。主动报告医疗病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。建立跌倒、坠床报告制度与措施，并且有处理流程或预案。建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规矩。认真实施有效的预防压疮护理。1医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。无相应警示标识不得分。2未建立相应报告制度与措施不得分发生跌倒、2坠床处治不当倒扣 2 分。发生压

27、疮倒扣2 分。2出现不良后果视其情况酌情扣分。2未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视3其情节轻重酌情扣分。安（不良事件， 2针关于患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方关于诊鼓励患者参与医方案做出正确理解与选择。疗安全活动。3主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和疗前及药物治疗时。七、医院感染防控与持续改进(100 分)未关于患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。未进行该项目时酌情扣分。53100制定并且落实医院感染管理各项规章制度。合理使用抗菌株监测。1依照医院感染管理办法要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操

28、作规矩和工作流程。抗生素使用指征。严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。30 2 3 1500ml 24 48 小时内停用抗生素，III 3 7 天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌药物表执行。 5积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。无制度、规矩、标准、流程不得分；3工作落实不到位不得分。未严格执行分级管理制度视其情况酌情。6违犯抗生素使用原则不得分。5每月抽查围手术期病历，发现一份不合格该项8不得分。未开展送检及培养的不得分。4评判指标评判要点医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规矩。药械的管理契合规矩。 3

29、时间不得超过 24 小时。评判方法分值分。未严格依照管理规矩执行的不得分。2分。未严格依照管理规矩执行的不得分。2未按要求执行不得分。2未按操作要求的不得分。2未按规则执行不得分。3未严格执行相应措施不得分。5未关于耐药菌感染实行监控不得分。2未严格执行分级分类管理不得分。2存在问题及评分感染防控。等应在诊室或病室换药，处治后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 5特殊感染病人需进行隔离。致的各项措施。加强耐药菌感染管理，关于感染及其高危因素实行监控。严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。设置独力的手术操作间，区域划分契合要求，标识清楚，环境卫生契合医院消毒卫未按规则执行不得分。2门诊手术医

30、院产房医院感染生标准。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。可反复使用医疗器械的清洗、消毒、药械的管理契合规矩。实施手术操作前必需进行血源性感染疾病的实验室契合检查。要求。每日进行湿式清扫和紫外线消毒，每周空气消毒，每月细菌培养。严格执行医疗废物及污水分类管理、标识清楚。分娩室、待产室空气质量契合要求，定期进行检测。连台接生时应关于分娩室及产床进行清洁、消毒处理。未按规则执行不得分。2未按规则执行不得分。2未进行相关实验室检查不得分。3未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。2未按规则执行不得分。2未严格执行分级分类管理不得分。2未按规则执行不得分。5空气质量不契合要求不得分。3未按要求进行清洁、消毒不得分5根据标准预防的原则实施消毒隔离。关于患有或疑似传