医保管理实践交流

1、医保管理实践思考目录01020304CONTENTS背景介绍我院做法思考建议XX医保01背景介绍背景介绍医保背景国家层面2019年3月，两会提出：继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。医保制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度。国家医疗保障局的组建和医保管理体制整合的实现，为建立全国统一的全民医保制度创造了有利条件和新的契机。两会代表讨论未来医保管理如何改革献言献策构建高质量医保管理制度提升医保制度的民生温度高度关注医保风险防范培养珍惜医保资源国民意识稳步推进医保支付

2、方式改革背景介绍1管理方面享受有效医疗服务，提升医保服务满意度保证医保基金收支平衡，促进社会和谐发展稳定3背景介绍医保管理重要性2医院方面有效控制医疗费用，规范医疗服务行为患者方面管理内涵02XX医保XX医保根据国家、省市医保政策，我市将医保管理项目纳入XX市医XX点医疗机构服务协议进行管理就医管理药品诊疗项目管理医保费用结算管理信息系统管理病种分值付费模式：结合疾病种类所消耗的医疗成本，给各病种设定对应的分值，各医疗机构结合出院病患累计分值及医保经办机构预算标准而得出的医疗费用结算成本。实行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等相结合的多元复合支付方式。在医保付费控制额内，经办机构

3、先按病种结算，不在病种范围的实行按床日结算（一、二级医院）；按项目结算（二甲、三级医院）。2018年2017年XX医保医保结算政策以我院为例，采用分值付费模式2016、2017年居民医保结算率分别为94.32%、96.66% ；2018年采用新的结算政策，结算率为99.55% XX医保 按病种付费目前共有175种单病种，超过病种付费标准分费用全部由医院承担 按项目付费医保部门按实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5% 按床日付费急危重病例占总病例数二级医院每月不超过20%，一级医疗机构不超过7%XX医保按项目付费：医保部门按我院实际垫付金额结算。次均住院费用较上年度增幅不得超过5

4、%，超出部分月度结算暂不支付；职工医保、居民医保：总费用不超过上一年度报销费用的5%管理“双控”总额控制和次均住院费用增长控制03我院做法我院做法占地面积330亩 建筑面积26.5万平方米设计床位2000张 总投资约20亿元按三级甲等综合性医院标准规划建设XX建市以来政府投资规模最大的民生工程关于医院2016年7月19日2015年11月2013年2月2011年7月2015年8月项目立项开工建设内装完成试运营正式开业我院做法发展历程虽正式开业不足三年，但医教研及各项业务发展迅速我院做法支援建设全省13家大型三甲医院支援建设我院！同比增长33.8%同比增长30.36%同比增长23.56%同比增长3

5、2.79%我院做法业务情况2018年业务量与2017年对比我院做法科研情况国自然青年项目1项，省自然面上项目1项省卫健委医院科研课题1项，省妇幼健康科研资金项目3项省医院协会医院管理创新研究课题2项，省输血协会资助课题1项市产业引导资金项目26项，市科技指导项目23项1234567成果申报科研课题71项荣获淮海科学技术奖2项，医学新技术引进奖1项发表SCI论文29篇、核心期刊87篇，获批专利7项正创建临床药物试验基地，已开展药物预临床研究项目3个我院做法三大中心通过国家胸痛中心标准版认证，创建了市级胸痛、卒中、创伤救治中心，急救救治能力不断增强门慢门特管理优化申请流程强化标准审批重点药品管理异

6、地就医管理单病种管理我院做法严格转院指征成立合议机制强化系统建设明确支付范围建立临床路径细化付费标准管理措施我院做法成立一站式服务中心集中收取门慢材料（医保处-患者）定期组织专家评审（医保处-专家）结果报医保中心复审（医保处-医保中心）门慢门特管理医保处一站式服务患者；患者不与专家见面，避免矛盾我院做法异地就医管理拟定医保转诊规定统一管理责任医师公布直接备案病种建立转诊合议机制（及时处理转诊争议）我院做法控制使用遵循用药原则用前签署同意书重点药品监控公布重点监控药品名单联合药学部发布考核方案每月定期公布药品使用情况我院做法门诊提示住院提示 我院已在医院信息系统中设置提醒功能，当医生在开具限制类

7、用药时系统会弹出提示请注意： “门诊患者不得以医保身份开具不符合限定范围的药品”。 住院患者如必须使用不符合患者限定范围的药品，医生在开具医嘱时请选择自费支付。药品系统提示我院做法单病种管理1234发布单病种考核办法，印制单病种结算专用章联合医务处、护理部、计财处等科室进行成本核算建立临床路径，细化单病种付费标准 每月公布单病种盈亏情况，查找原因，制定整改方案 XX省要求至2019年底，按病种付费占总费用不低于20%。目前我院单病种疾病175种，开展例数逐步增多，但次均费用呈下降趋势，下降1.89%。我院做法单病种管理2018年2019年1-3月单病种例数（例）1716934例数占比5.37%

8、10.14%总费用（万）1380.01607.35费用占比3.5%5%我院做法组建医院医保工作管理委员会发布医保责任医师管理等文件制定医保考核办法完善组织框架联合行政部门进行医保抽查纳入科室绩效考核加强督查监管强化政策宣教加快系统建设制定宣教计划定期下临床宣教针对处方开立、收费问题、高值耗材使用逐步实现事中预警我院做法人均费用药耗比转诊量单病种偿付情况通过在院周会、科主任例会、医院OA等平台定期发布科室数据，监测增长情况。定期通报考核我院做法严格落实省市政策，全院动员，全员参与；召开医保联络员会议，部署具体工作；以“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动月为契机，对全院医保患者病历书写情况、在院

9、情况及限制药品使用情况进行检查；人均住院费用逐步下降。管理成效医保类别2018年（元）2019年1-3月（元）市直职工11523.71 10314.90 宿城区职工11790.14 11338.40 宿豫区职工12045.90 12643.53 市居民11854.70 11231.51 次均费用情况04思考建议未来医保管理趋势全民医保建成之后，如何打造高质量的医保管理体系，提高医保基金的使用效益备受关注。思考建议管理制度我国现行医保制度存在制度结构不良、责任分担失衡、政策僵化、法制建设滞后等问题，全面优化现行制度，加快法制化建设动态目录随着新技术、新药不断进入市场，如果医保目录不能随时更新的，会导致很多效果好的技术和药物无法充分发挥作用医保宣传教育和国民道德品质教育放在一起，特别是医保领域的欺诈行为一定要被记入个人诚信档案医保改革深化医疗、医保、医药联动改革，把患者引向最合适的医疗机构，让医疗资源配置更加高效、合理思考建议风险防范分级诊疗与医疗技术水平、人民群众对健康需求之前存在矛盾思考建议各级卫健委、医保局、医院沟通参与：合理引导，加强培训，提高医疗技术水平，提高服务水平门慢门特：病种、报销比例、药品目录的大幅增加，导致报销费用的增加，与医XX额之间存在矛盾按病种付费定额管理如何确立合理的区间DRGs付费模式是否可以