社会职工基本医疗保险知识

1、社会基本医疗保险2021/9/101参保对象 机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休（职）人员。 城镇所有企业及其职工、退休人员。 部队在汉单位、行业单位及其职工、退休人员。 已参加基本养老保险的城镇个体业主及从业人员。2021/9/102缴 费个人：上年度个人月平均工资 2%+7元。企业：上年度职工月 平均工资8%2021/9/103 个人缴费供职情况基本医疗保险大额医疗 保险在职上一年度月平均工资2%7元/月退休不缴费7元/月 个人缴费：以上年度月均工资的60%300%作为缴费基数划分区域2021/9/104企业缴费供职情况基本医疗保险大额医疗 保险在职上一年度月平均工资8

2、%不缴退休一次性缴费或补足职工未交满10年的差额部分不缴2021/9/105企业为退休人员缴费已退休职工：一次性缴上年度社平工资 50%（2003年度市社平工资11719元）职工实际缴费每增加一年 退休时企业为其交费(50%)递减5%； 职工实际缴费满10年 退休时企业不需再为其缴纳。2021/9/106帐户构成个人帐户： 2%+利息+企业划入+其它所得 *企业划入：35岁以下 （含） 1.1% 35岁-45岁（含） 1.4% 45岁以上 1.7% 退休至70岁（含） 4.8% 70岁以上 5.1%退休费低于上年度全市职工月平均工资80%的，以80作为划入基数。 2021/9/107帐户构成统

3、筹基金帐户 8%的剩余部分+利息+滞纳金+其它2021/9/108帐户用途（责任范围）个人帐户支付范围 普通门诊、购药、住院自付部分。统筹帐户支付范围 急救、住院、门诊重症。 2021/9/109统筹帐户的保障内容急救、住院起付线（免赔额） （制定依据：上一年度社平工资的10%） 一级医院：400元，二级医院：600元， 三级医院：800元。 *第二次以后住院的门槛费按50%收取急救、住院封顶线 （制定依据：上一年度社平工资的4倍） 2002年至今，封顶线为4。5万元。2021/9/1010统筹帐户的保障内容门诊急救、住院赔付比例医院等级在职职工退休人员一级医院90%92.4 %二级医院87%

4、90%三级医院84 %87。6 %2021/9/1011统筹帐户的保障内容重症疾病门诊 病种：癌症治疗 肾透析 肾移植术后抗排异用药 高血压三期 糖尿病三期 赔付比例： 在职：80% 退休：85%每年限额5000元以内不限额2021/9/1012目前重症门诊增加4种保障项目 帕金森综合症 限额5000元系统性红斑狼疮 限额1500元慢性再生障碍性贫血 限额3500元慢性肝炎 肝硬变 限额10000元赔付比例： 在职：60% 退休：65% 2021/9/1013武汉市社保医疗示意线 社会统筹医疗保险 大额医疗保险 （社会保障） （商业保险）4.5万元30万元02021/9/1014大额医疗保险

5、责任一赔付比例医疗费（万元）4。5 A1010A2020A30赔付比例94%96%98%2021/9/1015大额医疗保险 责任二一次性补贴 急救、重症门诊、住院（起付线以上） 自付费用超过4000元时 一次性补贴1000元。 2021/9/1016药品、服务项目的相关规定药品 甲类：按正常比例报销 乙类：先自付10%，再按正常比例报销服务项目 大型设备检查项目，先自付10%，再按 正常比例报销。如：CT、Y-刀、X-刀等。2021/9/1017 何谓甲类药品、乙类药品？ 根据武汉市城镇职工基本医疗保险办法及基本医疗保险药品目录之规定，甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低

6、的药品；乙类药品是指可供临床治疗选择、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。 药品、服务项目的相关规定2021/9/1018 什么是基本医疗保险诊疗项目？ 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目； 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目如：挂号费、出诊费、各类美容、减肥、健康体检、器官或组织移植的器官源或组织源、气功疗法、音乐疗法等 药品、服务项目的相关规定2021/9/1019 什么是基本医疗保险医疗服务设施？ 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设备。 包括：普通住院

7、病床、隔离及危重病人住院病床、门（急）诊留观病床以及包含在床位费当中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等药品、服务项目的相关规定2021/9/1020 除外责任（1）医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和 支付标准以外的医疗费用； （2）非定点医院、购药点的就诊和购药行为； （3）因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生 的医疗费用； （4）交通事故、医疗事故、药事事故，其它责任 应支付的医疗费； （5）职工工伤、生育发生的医疗费用； （6）港、澳、台、境外发生的医疗费。 （7）国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用。 2021/9/1021武汉市机关、企事业单位职工（男60、女55岁以下）；互助费100元/份/万元，限3份；保障期3年，首次180天免责期；保障内容： 15种重大疾病 + 慰问金（生效日起90天后的180天内） 恶性肿瘤/ 慢性肾功能衰竭/ 冠状动脉搭桥术/ 再生障碍性贫血/ 白血病/ 重型肝炎/ 颅内肿瘤/ 心脏瓣膜置换术/ 急性重症胰腺炎/ 主动脉手术/ 急性脊髓灰质炎引起的截瘫/ 阿尔兹海默氏症/ 肾、肝、心、肺、骨髓及联合移植术/意外伤害导致四肢主关节丧失功