医疗质量持续改进记录本2

1、63/63医疗质量管理与连续改良记录表科室：肿瘤中心年度：2012年医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室建立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划及医疗质量控制指标。4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每个月最少检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行见效讨论，由科主任批阅后签字负责。6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。7、每

2、年关对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）页脚内容科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和观察方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。详尽职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和核查。罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和核查。2012年度科室质量控制计划一、需要改良的

3、内容（一）医疗制度、医疗技术要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意讲话制度等。2增强医疗质量要点环节的管理。3增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。4增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必然人人达标。（二）病历书写病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表解说和学习；病历书写中的实时性和圆满性，笔迹的清楚性；体检的全面

4、性和正确性；上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；平时病程记录的实时性和圆满性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的讨论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；治疗知情同意记录的规范性（包含住院病人72小时内知情同意讲话记录，特别检查、治疗的知情同意讲话记录，医保患者自费特别药品和器材知情同意谈话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更正、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包含精神、麻醉处方的合格率等）；归档病历能否实时上交，项目能否圆满；（三）护理及医院感染管理1各班职责落真相况；2基础

5、护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位状况；4病房管理状况：能否沉静、整齐、畅快、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器材的管理；7医院感染突发事件应急办理能力；8医院感染发散病历报告落真相况；9洁净、消毒、灭菌执行状况；10手卫生与自己防备落实；11抗菌药物合理使用；页脚内容12一次性无菌物件能否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15增强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良举措1严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和常例，增强对科室的质量管理、检查、讨论、监察。2科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。建立全员质量和

6、安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和圆满性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、讨论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查办理状况实时进行通知。4每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。5增强病历书写规范和医疗事故办理方法的学习和领悟，严格按规定实时

7、、正确、圆满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。6提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。每个月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每个月医疗质量控制要点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：核对制度的落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情讲话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急办理科室平时医疗质量管理与连续改良记录页脚内容检

8、查日期2012、1、30检查人员陈绍锋、主要检查内病历书写容医疗质量存1、病历不实时达成责任人：关春红在问题（包2、首页漏项目责任人：关春红、马志远括患者姓3、医嘱用商品名责任人：关春红、马志远名、住院号、4、表格病历有空项责任人：马志远存在问题、5、病历书写简单欠分析责任人：关春红、马志远有关责任人6、上司医生查房记录过简责任人：关春红等）7、协助检查不圆满责任人：关春红、马志远改良举措1、病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表解说和学习2、重申增强工作责任心3、增强病历质控，查出问题与奖金挂钩。见效讨论病历书写质量有所改良质控员署名陈国光2012年1月30日科主任署名陈国光2

9、012年1月30日科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2012、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内三级查房制度的落实页脚内容容医疗质量存1、主任没有准时查房责任人：陈国光在问题（包2、主任查房没有详尽分析责任人：陈国光括患者姓3、主任查房记录过简责任人：关春红名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任署名责任人：陈国光存在问题、有关责任人等）改良举措主任作责备与自我责备，增强工作责任心，要提升认识，经过查房一方面能够“传、帮、带”，也可以实时发现质量问题。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年2月30日科主任署名陈国光2009年2月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日

10、期2009、3、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论容医疗质量存1、参加人员不太齐备。在问题（包2、分析问题太简单。页脚内容括患者姓3、记录不够圆满。名、住院号、责任人：陈国光、马志远、关春红存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强学习，提升认识。2、增强工作责任心。3、增强业务培训，提升业务水平易分析问题、解决问题的能力。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年3月31日科主任署名陈国光2009年3月31日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、4、29检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内交接班制度的落实容医疗质量存1、医生有时未做到床边交接班

11、。在问题（包2、医生有时交接班不够详尽。括患者姓3、医生交接班记录不够详尽。名、住院号、责任人：马志远、关春红存在问题、页脚内容有关责任人等）改良举措1、增强学习，提升认识。2、增强工作责任心。3、增强业务培训，提升业务水平易分析问题、解决问题的能力。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年4月30日科主任署名陈国光2009年4月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、5、31检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内核对制度的落实容医疗质量存1、科室摆药有时未做到双人核对。在问题（包2、因加床多，床号纷乱，影响核对。括患者姓3、病人老、认知功能差影响核对。名、住院号、责任人；简

12、爱华护长、护士存在问题、有关责任人等）页脚内容改良举措1、撤消科室摆药。2、整理床号。3、增强表记的使用，特别是碗带。4、增强工作责任心，严格执行操作规程。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年5月31日科主任署名陈国光2009年5月31日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内会诊制度的落实容医疗质量存1、因会诊费扣到医生自己，影响了医生请会诊的在问题（包踊跃性。括患者姓2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。名、住院号、3、会诊的意识不强。存在问题、4、会诊单的书写质量有待增强，目的性不强。有关责任人责任人：陈国光、马志远、关春红

13、等）改良举措1、向医务科建议撤消会诊扣费的规定。2、增强学习，提升会诊的意识和会诊单的书写水页脚内容平。3、做好家眷的交流、解说工作。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年6月31日科主任署名陈国光2009年6月31日.科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内知情讲话制度的落实容医疗质量存1、对知情讲话重要性认识不足。在问题（包2、知情讲话做得不到位，不实时。括患者姓3、讲话的技巧掌握不够。名、住院号、责任人：全科同志存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强有关法律法例的学习，提升认识。2、增强学习，掌握讲话的技巧。3、对每一个病人都

14、要有讲话的意识，讲话的责任。见效讨论有所改良页脚内容质控员署名陈国光2009年7月30日科主任署名陈国光2009年7月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内抗菌药物的合理使用容医疗质量存1、应用抗菌药物的目的性不强。在问题（包2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培育的意识不括患者姓强。名、住院号、3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用存在问题、药。有关责任人等）改良举措1、增强有关法律法例的学习，提升认识。2、增强有关知识的学习。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年8月31日科主任署名陈国光2009年8月31日科室平时医疗

15、质量与连续改良记录页脚内容检查日期2009、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内护理质量容医疗质量存1、体温单连线不清楚。在问题（包3、吸痰器洁净不到位。括患者姓责任人；护长、护士、护工。名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措1、敦促护工、护士做好病人的洁净护理工作。2、增强护生带教，指导，重划体温单。3、敦促洁净工人，做好病区洁净工作，备用吸痰机洁净后用布袋盖好。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年9月30日科主任署名陈国光2009年9月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱华页脚内容主要检查内药品不良反应报告容医

16、疗质量存1、报告的意识不强。在问题（包2、报告程序不熟习。括患者姓3、报告表填写不圆满。名、住院号、责任人：关春红、马志远存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强有关制度的学习，提升认识。2、增强工作责任心。3、增强有关知识的培训。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年10月30日科主任署名陈国光2009年10月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医院感染报告容页脚内容医疗质量存1、个别迟报。在问题（包2、个别漏报。括患者姓3、报告意识有待提升。名、住院号、责任人：关春红、马志远存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强有关

17、法律法例的学习，提升认识。2、增强业务培训，提升对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年11月30日科主任署名陈国光2009年11月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2009、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医院感染暴发的应急办理容医疗质量存1、医务人员对医院感染暴发流行应急方案仍不十在问题（包分熟习。页脚内容括患者姓2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强对有关制度的学习2、增强对医院感染知识的培训3、增强工作责任心4、建章立制，增强

18、管理见效讨论有所改良质控员署名陈国光2009年12月31日科主任署名陈国光2009年12月31日.医务科、质控科医疗质量检查反应一、存在病历迟归现象。二、存在传患病漏报现象三、存在医院感患病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措一、增强教育、提升认识二、增强业务培训，提升业务能力三、增强监察检查，实时发现问题，实时办理页脚内容四、明确责任，增强责任追查。科主任署名：陈国光2009年12月30日.医疗质量管理与连续改良记录表科室：神经内科年度：2010年医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室建立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗

19、质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划、实行方案及医疗质量控制指标。4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每周最少检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行见效讨论，由科主任批阅后签字负责。6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。7、每年关对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。页脚内容科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质

20、控员：陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和观察方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。详尽职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和核查。简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和核查。2010年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论

21、制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意讲话制度等。2增强医疗质量要点环节的管理。3增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。页脚内容4增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必然人人达标。（二）病历书写病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表解说和学习；病历书写中的实时性和圆满性，笔迹的清楚性；体检的全面性和正确性；上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；平时病程记录的实时性和圆满性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的讨论记录，危重急救病人的急救记录，重

22、要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包含住院病人72小时内知情同意讲话记录，特别检查、治疗的知情同意讲话记录，医保患者自费特别药品和器材知情同意讲话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更正、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包含精神、麻醉处方的合格率等）；归档病历能否实时上交，项目能否圆满；（三）护理及医院感染管理1各班职责落真相况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位状况；4病房管理状况：能否沉静、整齐、畅快、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器材的管理；页脚内容7医院

23、感染突发事件应急办理能力；8医院感染发散病历报告落真相况；9洁净、消毒、灭菌执行状况；10手卫生与自己防备落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物件能否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15增强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良举措1严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和常例，加强对科室的质量管理、检查、讨论、监察。2科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。要点环节包括疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和圆满性的管理，治疗知情同意记

24、录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、讨论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查办理状况及时进行通知。4科室每个月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。5增强病历书写规范和医疗事故办理方法的学习和领悟，严格按规定实时、正确、圆满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并页脚内容确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查，查

25、出缺点实时反应及更正。6提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。每个月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每个月医疗质量控制要点一月份：医务人员职责落实二月份：病房管理三月份：急救药品、器材的管理制度四月份：洁净、消毒、灭菌执行状况五月份：手卫生与自己防备落实六月份：医疗废物的管理七月份：无菌操作八月份：值班制度的落实九月份：老年人十大安全目标的落实十月份：老年人十大安全目标的落实十一月份：危大病人急救制度执行状况十二月份：传患病报告制度的执行状况科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2010、1、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医务人员职责落实容页脚内容医疗质量存各级医务

26、人员能仔细执行各自的岗位职责，做得不在问题（包够的主假如学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。名、住院号、责任人：主任、各级医生存在问题、有关责任人等）改良举措1、提升认识2、增强学习3、采纳激励、帮助的举措，如奖金的倾斜，落实科研经费等。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年1月30日科主任署名陈国光2010年1月30日科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2010、2、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内病房管理容医疗质量存1、陪人好多，存在管理问题。在问题（包2、长明灯、长流水问题。页脚内容括患者姓3、洁净工不称职，病房不够洁净。名、住院号、责任人：主任、

27、护长存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强管理2、落实责任3、经济处分见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年2月30日科主任署名陈国光2010年2月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内急救药品、器材的管理制度容医疗质量存1、吸痰机洁净不到位。在问题（包2、氧气管道有渗漏现象。括患者姓责任人：护士名、住院号、存在问题、页脚内容有关责任人等）改良举措1、增强检查2、明确责任3、增强教育、经济处分4、实时维修见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年3月30日科主任署名陈国光2010年3月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查

28、日期2010、4、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内洁净、消毒、灭菌执行状况容医疗质量存病人不够洁净，存在头发过长，指甲过长现象。在问题（包责任人：洁净工、护士括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）页脚内容改良举措1、增强管理2、增强检查见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年4月30日科主任署名陈国光2010年4月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、5、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内手卫生与自己防备落实容医疗质量存1、洗手不够仔细。在问题（包2、接触病人污物有时不戴手套。括患者姓3、因不安全，病房未摆松手洁净剂，医生未做到名、住院号、看每个病

29、人都洗手。存在问题、责任人：主任、护长、医务人员有关责任人等）改良举措1、增强有关知识培训，提升认识。2、申问安装非接触式水龙头。3、申请购置便携式手消毒剂。4、增强检查，发现问题实时纠正。页脚内容见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年5月30日科主任署名陈国光2010年5月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医疗废物的管理容医疗质量存1、盛装医疗废物的容器表记有些不太清楚。在问题（包2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。括患者姓3、办理室较纷乱，表记不清，异味较重。名、住院号、4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。存在问

30、题、责任人：护长、护士、护工有关责任人等）改良举措1、增强教育2、贴好表记3、从头装饰办理室，分好区。4、明确责任见效讨论有所改良页脚内容质控员署名陈国光2010年6月30日科主任署名陈国光2010年6月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内无菌操作容医疗质量存1、个别医生腰穿时不戴帽子。在问题（包2、操作前后洗手不够仔细。括患者姓3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝各处走。名、住院号、责任人：医生、护士存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强教育2、增强监察检查，发现问题实时纠正。3、履教不改的点名责备，扣罚奖金。见效讨论有所改

31、良质控员署名陈国光2010年7月30日科主任署名陈国光2010年7月30日科室平时医疗质量与连续改良记录页脚内容检查日期2010、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内值班制度的落实容医疗质量存1、交接班记录书写不实时。在问题（包2、接班不查察病人。括患者姓责任人：值班医生名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强教育2、从头校订当班制度，明确责任3、责备教育，严重扣罚奖金。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年8月30日科主任署名陈国光2010年8月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内老年人十大安全目标

32、的落实（一）1、身份、状态、容紧急值鉴别；2、用药安全；3、防摔倒；4、防压页脚内容疮；5、实时发现意识阻拦。医疗质量存1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未实时发现、增补。在问题（包2、因加床多，床号有点纷乱。括患者姓3、病情察看仍有待增强。名、住院号、责任人：主任、护长、护士存在问题、有关责任人等）改良举措1、频频重申，增强工作责任心。2、增强业务培训，提升鉴别病情的能力，实时发现病情变化。3、增强病房管理，规范床号。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年9月30日科主任署名陈国光2010年9月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱华

33、老年人十大安全目标的落实（二）1、智能阻拦患者不良事件的主要检查内预防；2、防备平时生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、增强记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解悲伤。容医疗质量存1、前几年发生过老人进食时窒息现象。在问题（包2、发生过家眷给患者洗脚烫伤患者。页脚内容括患者姓责任人：医务人员、家眷名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措1、评估好患者吞咽状态，防备喂食易窒息食品。2、增强工作责任心，严格按操作规程操作。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年10月30日科主任署名陈国光2010年10月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、11、30检查人员陈国光、

34、马志远、简爱华主要检查内危大病人急救制度执行状况容医疗质量存1、急救记录书写不够详尽。在问题（包2、危大病人的交接班有待增强。括患者姓3、协助科室的配合特别是心电图室有待改良。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、有关责任人页脚内容等）改良举措1、增强学习，提升工作责任心。3、增强督导，对急救中存在的问题实时指出纠正，必需时处分。4、增强同有关科室的交流，实时解决急救中碰到的问题。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年11月30日科主任署名陈国光2010年11月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2010、12、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内传患病报告制度的执行状况

35、容医疗质量存1、传患病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。在问题（包2、医生对传患病报告流程不够熟习。括患者姓3、报告卡填写不够详尽。名、住院号、责任人；医生存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强学习，提升传患病的鉴别能力。2、增强工作责任心。页脚内容3、增强监察检查。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2010年12月30日科主任署名陈国光2010年12月30日医务科、质控科医疗质量检查反应一、存在病历迟归现象。二、存在传患病漏报现象三、存在医院感患病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措一、增强教育、提升认识二、增强业务培训，提升业务能力三、增强监察检查，

36、实时发现问题，实时办理四、明确责任，增强责任追查。科主任署名：陈国光2010年12月30日.医疗质量管理与连续改良记录表科室：神经内科页脚内容年度：2011年医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室建立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划、实行方案及医疗质量控制指标。4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每周最少检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举措进行见效讨论，由科主任批阅后签字负责。6、每

37、个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。7、每年关对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：组长：陈国光主任成员；简爱华护士长、马志远副主任医师质控员：陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和观察方法，敦促医务人员执行各项规章制度和诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。页脚内容详尽职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行

38、检查和核查。简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和核查。2011年度科室质量控制计划一、需要改良的内容（一）医疗制度、医疗技术要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危大病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意讲话制度等。2增强医疗质量要点环节的管理。3增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常例。4增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”必然人人达标。（二）病历书写病历书写规范的再学

39、习和再领悟，住院病历质量检查评分表解说和学习；病历书写中的实时性和圆满性，笔迹的清楚性；体检的全面性和正确性；上司医生查房的实时性和记录内容的规范性；页脚内容平时病程记录的实时性和圆满性（包含上司医生的医疗指示，疑难危大病人的讨论记录，危重急救病人的急救记录，重要化验、特别检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包含住院病人72小时内知情同意讲话记录，特别检查、治疗的知情同意讲话记录，医保患者自费特别药品和器材知情同意讲话记录等）；治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更正、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包含精神

40、、麻醉处方的合格率等）；归档病历能否实时上交，项目能否圆满；（三）护理及医院感染管理1各班职责落真相况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位状况；4病房管理状况：能否沉静、整齐、畅快、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器材的管理；7医院感染突发事件应急办理能力；8医院感染发散病历报告落真相况；9洁净、消毒、灭菌执行状况；10手卫生与自己防备落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物件能否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；页脚内容15增强医院感染预防与控制的各项工作。二、改良举措1严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范和常例，加强对科室

41、的质量管理、检查、讨论、监察。2科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保证终末质量。建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管理和监察。要点环节包括疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和圆满性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等3仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、讨论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查办理状况及时进行通知。4科室每

42、个月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技术操作核查。5增强病历书写规范和医疗事故办理方法的学习和领悟，严格按规定实时、正确、圆满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。6提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。每个月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每个月医疗质量控制要点一月份：依法执业状况二月份：医疗纠葛、医疗差错、医疗事故预防三月份：医疗设施安全页脚内容四月份：用药安全五月份：紧急值报告六月份：输血质量七月份：病房安全制度的落实八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实九月份：医

43、嘱制度十月份：消毒间隔制度的执行状况十一月份；急救技术掌握状况十二月份：一次性医疗器材的使用科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2011、1、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内依法执业状况容医疗质量存本科室医护均由资格证及执业证在问题（包责任人；医院、主任括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措无页脚内容见效讨论质控员署名陈国光2011年1月31日科主任署名陈国光2011年1月31日科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期2011、2、28检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医疗纠葛、医疗差错、医疗事故预防容医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有实时上报。在

44、问题（包2、各样记录不够实时，详尽。括患者姓3、医生与家眷的交流不够。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强工作责任心。2、实时上报医疗安全上报表。3、重视和实时办理患者投诉。4、增强安全检查，实时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态见效讨论有所改良页脚内容质控员署名陈国光2011年2月28日科主任署名陈国光2011年2月28日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医疗设施安全容医疗质量存1、各样设施操作规程还没有建立。在问题（包2、设施安全检查制度未建立。括患者姓责任人；主任名、住院号、存在问题、有关责任人

45、等）改良举措1、圆满有关制度。2、增强设施检查。3、严格按规程操作。3、实时养护保护。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年3月31日科主任署名陈国光2011年3月31日科室平时医疗质量与连续改良记录页脚内容检查日期2011、4、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内用药安全容医疗质量存1、老年患者药物使用存在浓度过大在问题（包责任人：各位医生、主任、护长括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措老年患者药物使用要减量见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年4月30日科主任署名陈国光2011年4月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、5、30检查人员陈国光

46、、马志远、简爱华主要检查内质量教育容页脚内容医疗质量存1、未能锲而不舍。在问题（包2、知识迂腐。括患者姓责任人：主任名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措1、增强学习，更新有关知识。2、形成制度，锲而不舍。3、联合实质，警告教育。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年5月31日科主任署名陈国光2011年5月31日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内输血质量容医疗质量存1、输血医嘱不规范。在问题（包2、输血申请单填写不圆满。括患者姓3、输血记录有时漏写。名、住院号、4、输血反应单漏；页脚内容存在问题、责任人：主任、医生有关责任

47、人等）改良举措1、增强有关知识的学习。2、增强工作责任心。3、增强监察检查。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年6月31日科主任署名陈国光2011年6月31日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、7、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内病房安全制度的落实容医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待增强。在问题（包2、提示牌、安全表记不足。括患者姓3、热水袋的使用存在必然安全隐患。名、住院号、4、有个别陪人在病区内抽烟。存在问题、5、对用氧病人的宣教仍需增强。有关责任人责任人：主任、护长等）页脚内容改良举措1、增强安全教育。2、圆满各样安全表记和提示牌。3、严格执行热水

48、袋使用规范。4、病区内禁止抽烟。见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年7月30日科主任署名陈国光2011年7月30日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、8、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内药品不良反应监测和报告制度的落实容医疗质量存1、科室有关组织不健全，责任不明确。在问题（包2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。括患者姓3、医务对药品不良反应的报告程序不熟习。名、住院号、责任人：主任、医生存在问题、有关责任人等）改良举措1、健全有关组织，指定监测人员，明确责任。2、增强有关知识的培训。3、增强督导。页脚内容见效讨论有所改良质控员署名陈国光2011年8月31日科主

49、任署名陈国光2011年8月31日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、9、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内医嘱制度容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日页脚内容科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、10、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内消毒间隔制度的执行状况容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期2011、11、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内急救技术掌

50、握状况页脚内容容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、页脚内容存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日医务科、质控科医疗质量检查反应一、存在病历迟归现象。二、存在传患病漏报现象三、存在医院感患病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措科主任署名：年代日整年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率均匀住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品页脚内容开销开

51、销实质药比药比定额危重患者例数死亡患者例数急救次数急救成功率甲级病案率成份输血率三日确诊率主要诊断与病理诊断符合率有无医疗纠葛发生医疗纠葛发生原由科主任署名医疗质量管理与连续改良记录表科室：年度：医疗质量连续改良记录表填写要求1、科室建立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。页脚内容2、本医疗质量连续改良记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制定医疗质量连续改良计划、实行方案及医疗质量控制指标。4、科室依据医院的医疗质量控制要点内容制定每个月医疗质量控制要点内容。5、平时科室医疗质量连续改良记录表要求每周最少检查一次，并做好记录，依据存在问题制定整顿举措，并对整顿举

52、措进行见效讨论，由科主任批阅后签字负责。6、每个月尾对科室质量控制状况进行仔细总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任署名后交医务科审察。7、每年关对今年度科室医疗质量控制状况进行总结。科室医疗质量管理小构成员及职责分工科室医疗质量管理小构成员：详尽职责分工：科主任署名：年代日年度科室质量控制计划每个月医疗质量控制要点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：页脚内容六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论页脚内容质控员署名年代日科主任署名年代日科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期检查人员主要检查内页脚内容容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日科室平时医疗质量与连续改良记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、页脚内容存在问题、有关责任人等）改良举措见效讨论质控员署名年代日科主任署名年代日科