XXXX年护理部管理制度(修订)

1、PAGE PAGE 73目录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc382438325 第一节护理部工作制度 PAGEREF _Toc382438325 h 4 HYPERLINK l _Toc382438326 第二节护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度 PAGEREF _Toc382438326 h 5 HYPERLINK l _Toc382438327 第三节护理部工作例会制度 PAGEREF _Toc382438327 h 5 HYPERLINK l _Toc382438328 第四节护护理部信信息资料料登记管管理制度度 PAGEREF _Toc38

2、2438328 h 6 HYPERLINK l _Toc382438329 第五节护护士长资资料管理理制度 PAGEREF _Toc382438329 h 66 HYPERLINK l _Toc382438330 第六节护护理人员员行为规规范 PAGEREF _Toc382438330 h 7 HYPERLINK l _Toc382438331 第七节护护理人员员服务规规范 PAGEREF _Toc382438331 h 8 HYPERLINK l _Toc382438332 第八节护护理请示示报告制制度 PAGEREF _Toc382438332 h 9 HYPERLINK l _Toc38

3、2438333 第九节护护理新业业务、新新技术准准入管理理制度 PAGEREF _Toc382438333 h 99 HYPERLINK l _Toc382438334 第十节新新护理用用具使用用申报制制度 PAGEREF _Toc382438334 h 100 HYPERLINK l _Toc382438335 第十一节节护理制制度操作作常规变变更批准准管理制制度 PAGEREF _Toc382438335 h 100 HYPERLINK l _Toc382438336 第十二节节护理临临床路径径管理制制度 PAGEREF _Toc382438336 h 111 HYPERLINK l _T

4、oc382438337 第十三节节护理人人员专业业能力定定期培训训评估制制度 PAGEREF _Toc382438337 h 122 HYPERLINK l _Toc382438338 第十四节节护理人人员教育育培训制制度 PAGEREF _Toc382438338 h 133 HYPERLINK l _Toc382438339 第十五节节护理病病例讨论论制度 PAGEREF _Toc382438339 h 114 HYPERLINK l _Toc382438340 第十六节节护理查查房制度度 PAGEREF _Toc382438340 h 14 HYPERLINK l _Toc3824383

5、41 第十七节节护理会会诊制度度 PAGEREF _Toc382438341 h 15 HYPERLINK l _Toc382438342 第十八节节非惩罚罚性护理理不良事事件报告告制度 PAGEREF _Toc382438342 h 115 HYPERLINK l _Toc382438343 第十九节节病房管管理制度度 PAGEREF _Toc382438343 h 16 HYPERLINK l _Toc382438344 第二十节节护理文文书书写写规范 PAGEREF _Toc382438344 h 117 HYPERLINK l _Toc382438345 第二十一一节分级级护理制制度

6、PAGEREF _Toc382438345 h 188 HYPERLINK l _Toc382438346 第二十二二节整体体护理工工作制度度 PAGEREF _Toc382438346 h 20 HYPERLINK l _Toc382438347 第二十三三节护理理交接班班工作制制度 PAGEREF _Toc382438347 h 222 HYPERLINK l _Toc382438348 第二十四四节查对对制度 PAGEREF _Toc382438348 h 223 HYPERLINK l _Toc382438349 一、医嘱嘱查对制制度 PAGEREF _Toc382438349 h 2

7、33 HYPERLINK l _Toc382438350 二、治疗疗室护理理操作查查对制度度 PAGEREF _Toc382438350 h 23 HYPERLINK l _Toc382438351 三、给药药查对制制度 PAGEREF _Toc382438351 h 244 HYPERLINK l _Toc382438352 四、输血血安全查查对制度度 PAGEREF _Toc382438352 h 24 HYPERLINK l _Toc382438353 五、手术术患者安安全查对对制度 PAGEREF _Toc382438353 h 225 HYPERLINK l _Toc38243835

8、4 第二十五五节输血血安全制制度 PAGEREF _Toc382438354 h 266 HYPERLINK l _Toc382438355 第二十六六节危重重患者抢抢救制度度 PAGEREF _Toc382438355 h 27 HYPERLINK l _Toc382438356 第二十七七节患者者健康教教育制度度 PAGEREF _Toc382438356 h 27 HYPERLINK l _Toc382438357 第二十八八节消毒毒隔离制制度 PAGEREF _Toc382438357 h 288 HYPERLINK l _Toc382438358 病房护理理管理制制度 PAGEREF

9、 _Toc382438358 h 299 HYPERLINK l _Toc382438359 第一节病病房安全全管理制制度 PAGEREF _Toc382438359 h 299 HYPERLINK l _Toc382438360 第二节患患者入、出院制制度 PAGEREF _Toc382438360 h 300 HYPERLINK l _Toc382438361 第三节首首接（问问）负责责制 PAGEREF _Toc382438361 h 300 HYPERLINK l _Toc382438362 第四节探探视管理理制度 PAGEREF _Toc382438362 h 331 HYPERLI

10、NK l _Toc382438363 第五节陪陪伴管理理制度 PAGEREF _Toc382438363 h 331 HYPERLINK l _Toc382438364 第六节医医嘱执行行制度 PAGEREF _Toc382438364 h 332 HYPERLINK l _Toc382438365 第七节护护士给药药及用药药后观察察制度 PAGEREF _Toc382438365 h 333 HYPERLINK l _Toc382438366 第九节毒毒、麻、精神类类药品管管理制度度 PAGEREF _Toc382438366 h 34 HYPERLINK l _Toc382438367 第

11、十节病病房药品品管理制制度 PAGEREF _Toc382438367 h 355 HYPERLINK l _Toc382438368 第十一节节手术患患者交接接制度 PAGEREF _Toc382438368 h 441 HYPERLINK l _Toc382438369 第十二节节患者转转科管理理制度 PAGEREF _Toc382438369 h 441 HYPERLINK l _Toc382438370 第十三节节患者安安全转运运制度 PAGEREF _Toc382438370 h 442 HYPERLINK l _Toc382438371 第十四节节接收“危急值值报告”管理规规定 P

12、AGEREF _Toc382438371 h 422 HYPERLINK l _Toc382438372 第十五节节患者膳膳食管理理制度 PAGEREF _Toc382438372 h 443 HYPERLINK l _Toc382438373 第十六节节护患沟沟通制度度 PAGEREF _Toc382438373 h 43 HYPERLINK l _Toc382438374 第十七节节工休会会制度 PAGEREF _Toc382438374 h 444 HYPERLINK l _Toc382438375 第十八节节出院患患者电话话回访制制度 PAGEREF _Toc382438375 h 4

13、44 HYPERLINK l _Toc382438376 第十九节节护理文文件管理理制度 PAGEREF _Toc382438376 h 445 HYPERLINK l _Toc382438377 第二十节节消防安安全制度度 PAGEREF _Toc382438377 h 45 HYPERLINK l _Toc382438378 第二十一一节患者者财产安安全管理理制度 PAGEREF _Toc382438378 h 446 HYPERLINK l _Toc382438379 第二十二二节治疗疗室工作作制度 PAGEREF _Toc382438379 h 446 HYPERLINK l _Toc

14、382438380 第二十三三节抢救救室工作作制度 PAGEREF _Toc382438380 h 447 HYPERLINK l _Toc382438381 第二十四四节换药药室工作作制度 PAGEREF _Toc382438381 h 447 HYPERLINK l _Toc382438382 第二十五五节职业业防护及及医疗保保健服务务管理制制度 PAGEREF _Toc382438382 h 488 HYPERLINK l _Toc382438383 第二十六六节一次次性医疗疗用品使使用管理理制度 PAGEREF _Toc382438383 h 449 HYPERLINK l _Toc3

15、82438384 第二十七七节无菌菌物品保保管及使使用规定定 PAGEREF _Toc382438384 h 49 HYPERLINK l _Toc382438385 第二十八八节病房房物品、器械管管理制度度 PAGEREF _Toc382438385 h 49 HYPERLINK l _Toc382438386 第二十九九节急救救药品、仪器、设备及及抢救物物品管理理制度 PAGEREF _Toc382438386 h 550 HYPERLINK l _Toc382438387 第三十节节抢救车车封车管管理规定定 PAGEREF _Toc382438387 h 51 HYPERLINK l _

16、Toc382438388 第三十一一节贵重重仪器管管理制度度 PAGEREF _Toc382438388 h 51 HYPERLINK l _Toc382438389 第三十二二节病房房被服管管理制度度 PAGEREF _Toc382438389 h 52 HYPERLINK l _Toc382438390 第三十三三节物资资请领管管理制度度 PAGEREF _Toc382438390 h 52 HYPERLINK l _Toc382438391 第三十四四节计算算机使用用管理制制度 PAGEREF _Toc382438391 h 533 HYPERLINK l _Toc382438392 第

17、三十五五节医疗疗废物分分类管理理规定 PAGEREF _Toc382438392 h 553 HYPERLINK l _Toc382438393 护理风险险管理制制度 PAGEREF _Toc382438393 h 544 HYPERLINK l _Toc382438394 第一节住住院患者者/危重患患者风险险评估、安全护护理制度度 PAGEREF _Toc382438394 h 54 HYPERLINK l _Toc382438395 第二节护护理评估估制度 PAGEREF _Toc382438395 h 555 HYPERLINK l _Toc382438396 第三节护护理安全全教育、管

18、理制制度 PAGEREF _Toc382438396 h 555 HYPERLINK l _Toc382438397 第四节围围手术期期评估与与安全处处置制度度 PAGEREF _Toc382438397 h 56 HYPERLINK l _Toc382438398 第五节护护理不良良事件报报告及管管理制度度 PAGEREF _Toc382438398 h 58 HYPERLINK l _Toc382438399 第六节特特殊、意意外事件件处理与与报告制制度 PAGEREF _Toc382438399 h 588 HYPERLINK l _Toc382438400 第七节患患者跌倒倒/坠床防防

19、范管理理及报告告制度 PAGEREF _Toc382438400 h 559 HYPERLINK l _Toc382438401 第八节患患者管道道脱落防防范管理理及报告告制度 PAGEREF _Toc382438401 h 660 HYPERLINK l _Toc382438402 第九节患患者意外外伤害的的防范管管理制度度 PAGEREF _Toc382438402 h 61 HYPERLINK l _Toc382438403 第十节患患者皮肤肤压疮评评估与报报告制度度 PAGEREF _Toc382438403 h 61 HYPERLINK l _Toc382438404 第十一节节输血

20、、输液反反应处理理报告制制度 PAGEREF _Toc382438404 h 622 HYPERLINK l _Toc382438405 第十二节节患者身身份识别别制度 PAGEREF _Toc382438405 h 662 HYPERLINK l _Toc382438406 第十三节节身份不不明（无无名）患患者身份份识别与与交接制制度 PAGEREF _Toc382438406 h 644 HYPERLINK l _Toc382438407 第十四节节住院患患者身份份识别腕腕带管理理制度 PAGEREF _Toc382438407 h 665 HYPERLINK l _Toc38243840

21、8 第十五节节重点患患者身份份识别制制度 PAGEREF _Toc382438408 h 666 HYPERLINK l _Toc382438409 第十六节节各项护护理操作作告知制制度 PAGEREF _Toc382438409 h 666 HYPERLINK l _Toc382438410 第十七节节应用保保护性约约束告知知制度 PAGEREF _Toc382438410 h 667 HYPERLINK l _Toc382438411 第十八节节医用管管道标识识规范 PAGEREF _Toc382438411 h 667 HYPERLINK l _Toc382438412 第十九节节患者病

22、病情变化化报告制制度及程程序 PAGEREF _Toc382438412 h 677 HYPERLINK l _Toc382438413 第二十节节护理投投诉管理理制度 PAGEREF _Toc382438413 h 668 HYPERLINK l _Toc382438414 第二十一一节标本本采集核核对制度度 PAGEREF _Toc382438414 h 68 HYPERLINK l _Toc382438415 第二十二二节节假假日安全全管理制制度 PAGEREF _Toc382438415 h 699 HYPERLINK l _Toc382438416 第二十三三节预防防住院患患者发生生

23、烫伤管管理制度度及应急急处理程程序 PAGEREF _Toc382438416 h 699 HYPERLINK l _Toc382438417 第二十四四节重点点科室护护理监管管制度 PAGEREF _Toc382438417 h 770 HYPERLINK l _Toc382438418 第二十五五节重点点环节护护理管理理制度 PAGEREF _Toc382438418 h 771 HYPERLINK l _Toc382438419 第二十六六节泽普普县人民民医院护护理级别别标识规规定PAGEREF _Toc382438419 h 711泽普县人人民医院院护理管管理工作作制度（护理部部201

24、14年1月修订订）第一节 护理理部工作作制度1、在主主管院长长领导下下负责全全院护理理工作，实行护护理部主主任科护士士长二级级垂直管管理制。2、实行行目标管管理，根根据医院院工作计计划，制制订全院院护理工工作计划划、管理理目标，并组织织落实，定期总总结。3、建立立健全各各项护理理管理制制度、疾疾病护理理常规、护理技技术操作作规范及及岗位职职责，定定期对护护理人员员岗位技技术能力力进行评评价及考考核。4、实行行护理二二级质控控制度，参与全全院护理理质量与与安全的的督导。5、建立立护理不不良事件件报告体体系，定定期分析析、总结结、整改改，促进进护理质质量、安安全管理理的持续续性改进进。6、合理理配

25、置护护理人员员，动态态调整人人力。负负责全院院护理人人员的招招聘、调调配、奖奖惩、考考核及绩绩效分配配等工作作。7、负责责全院护护理教学学科研管管理工作作，组织织开展护护理新技技术、新新业务及及护理用用具创新新工作。8、负责责护理人人员在职职规范化化培训工工作，推推行专科科护士培培训制，加强护护理重点点学科建建设。9、积极极开展帮帮扶乡卫卫生院的的护理工工作，带带动其共共同发展展。10、定定期召开开全院护护士大会会、护士士长例会会和护理理部例会会，总结结反馈护护理工作作情况。11、接接待区内内外同行行来院参参观学习习和项目目交流，选派护护理管理理者及护护理骨干干赴区外外考察学学习。12、负负责

26、做好好各种文文件的接接受、传传阅、登登记、归归档及保保管工作作。13、关关心全院院护士的的思想、工作和和学习情情况，帮帮助解决决实际问问题，充充分调动动护士的的积极性性。14、完完成医院院交办的的其他各各项护理理工作事事宜。第二节 护理理质量与与安全管管理、护护理教育育与培训训管理组组工作制制度1、在护护理部的的领导下下，负责责全院护护理二级级质量监监控。2、参与与制订护护理质量量检查标标准、护护理制度度及护理理操作流流程。3、每（月）季季度按护护理质量量质控项项目标准准有计划划、有重重点地对对全院病病区护理理工作进进行抽查查与督导导，对检检查结果果进行汇汇总、分分析，并并上报护护理部及及主管

27、院院领导。4、对检检查科室室存在的的问题及及时反馈馈给护士士长，对对问题较较多科室室组织在在班护士士集体反反馈，并并将问题题反馈于于科室“护理质质量整改改记录单单”上限期期整改及及追踪。5、负责责每月质控简简报中中护理质质量督导导检查结结果内容容的审核核、编辑辑，并负负责质控控简报中中护理内内容的解解答。6、定期期召开全全院护士士长护理理质量（安全）管理检检查反馈馈会议，对存在在的问题题和突出出的问题题进行反反馈，并并提出质质量持续续改进意意见。7、负责责对全院院护理管管理人员员及质控控员进行行护理质质控知识识培训与与考核。8、负责责护理质质量管理理资料归归档工作作。9、每季季度参加加一次临临

28、床科室室业务查查房，学学习新技技术、新新业务。第三节 护理理部工作例例会制度度1、护理理部例会会：每周周1次，由护理理部主任任主持，根据近近期管理理内容，梳理工工作重点点，并研研究讨论论，其结结果及时时与分管管院领导导沟通，及时落落实。2、护士士长例会会：每月月召开112次次，由护护理部主主任或副副主任主主持，护护士长参参加，总总结通报报近期工工作，传传达上级级会议精精神，评评价护理理质量及及不良事事件，部部署下阶阶段工作作和医院院布置的的各项任任务。3、护士士大会：全年不不少于11次，由由护理部部主任或或副主任任主持，邀请院院领导参参加，并并进行重重要护理理活动的的动员、表彰及及总结工工作，

29、布布置护理理工作任任务和要要求。4、科室室护理例例会：每每月1次次，由科科室护士士长主持持，全体体护士参参加，传传达护理理部的工工作任务务，总结结护理工工作，分分析质量量、安全全和疑难难护理问问题，制制定改进进措施。5、护理理质量与与安全管管理委员员会会议议：由主主管院长长或护理理部主任任主持，有医疗疗、护理理、医技技科（室室）主任任或相关关职能部部门负责责人参加加，讨论论会议议议题，提提出协调调解决的的意见和和措施。第四节 护理理部信息息资料登登记管理理制度1、护理理部副主主任分管管，专职职秘书（干事）具体负负责管理理。2、建立立保管制制度，对对护理部部及医院院各类文文件按年年度、时时间、顺

30、顺序、认认真核实实登记、分类及及装订，长期保保管。3、严格格遵守保保密原则则，机密密文件、资料的的收发、传阅、保管须须严格按按照有关关程序办办理、加加强电脑脑、传真真机管理理，护理理文件不不得随意意外借，须有主主任允许许方可执执行，并并及时归归还。4、护理理部下发发的计划划、规定定及重要要通知等等应注明明或加盖盖护理公公章后方方可下发发或留档档。5、对医医院护理理管理电电子存档档文件应应设明确确的文件件名分类类管理，并备活活动硬盘盘保存，以免信信息丢失失。6、主要要信息资资料包括括：上级级文件、护理工工作制度度、计划划、总结结、会议议纪要、护士个个人档案案、执业业注册、考核成成绩、质质控总结结

31、、夜查查房及培培训资料料。第五节 护士士长资料料管理制制度1、护士士长负责责登记保保管科室室护理工工作相关关信息资资料。2、负责责上级部部门下发发的各类类文件及及科内制制订的相相关规定定的资料料，需按按时间先先后登记记和分类类管理。3、按照照工作手手册相关关要求保保存以下下资料（1）护护理质量量检查登登记（包包括各项项检查合合格率），质控控小组活活动记录录。（2）护护理不良良事件登登记报告告、输血血、输液液反应登登记，压压疮、脱脱管、跌跌倒、意意外事件件、护理理投诉等等原始资资料管理理与记录录等。（3）护护理绩效效考核、工作量量、电话话回访、满意度度调查、空气消消毒培养养报告单单等原始始资料的

32、的管理。（4）护护理业务务学习、护理查查房、护护理病例例讨论及及护理会会诊记录录等资料料的管理理。（5）工工休会、健康教教育、座座谈会、特殊服服务项目目登记。（6）护护理人员员三基考考试考核核登记（包括合合格率），专科科护士培培训情况况的资料料管理与与登记。（7）科科研、论论文、获获奖、教教学、继继教、实实习、进进修、参参观等情情况的登登记。（8）建建立科室室护理人人员个人人档案、月综合合考核、年绩效效考核等等记录。第六节 护理理人员行行为规范范1、忠于于职守，患者第第一：热热爱本职职，尊重重患者的的生命价价值和人人格，尊尊重患者者平等就就医的权权利，对对其一视视同仁，任何情情况下，不轻视视和

33、侮辱辱患者。2、勤奋奋学习、精益求求精：勤勤奋学习习，对技技术精益益求精，及时更更新知识识结构，在不断断开拓的的医护专专业知识识基础上上，积极极应用心心理学、社会学学、美学学、伦理理学等相相关学科科知识，做好护护理工作作。3、热情情体贴、认真负负责：热热情做好好基础护护理和生生活护理理，注意意运用语语言激励励给患者者以精神神上的安安慰和支支持，帮帮助患者者保持治治疗、康康复中所所需要的的良好心心理状况况。4、互相相尊重、团结协协作：同同事间相相互尊重重、互帮帮互助，主动与与医、技技、工等等人员团团结、协协调地完完成各项项医疗护护理任务务。5、仪表表端庄、慎独守守密：仪仪表端庄庄，言行行轻稳，服

34、装整整洁，主主动热情情，单独独操作时时，不论论有无监监督，不不做有损损于患者者利益的的事，为为患者保保护稳私私。第七节 护理理人员服服务规范范基本要求求：仪表表端庄、操作规规范、态态度和蔼蔼、技术术娴熟。服务理念念：确立立以患者者这中心心的服务务宗旨，培植患患者至上上、患者者无错、患者满满意的服服务理念念。规范要求求。1、患者者入院：应站立立相迎，态度和和蔼、热热情，语语言亲切切，送患患者到病病床。详详细介绍绍床位护护士、医医生、病病区环境境、作息息时间及及规章制制度、安安全须知知等。耐耐心倾听听、了解解患者的的需求，满足患患者合理理要求，做好疾疾病健康康指导。执行首首问负责责制和首首见负责责

35、制。2、病房房巡视：应主动动巡视病病房，密密切观察察病情，善于倾倾听，运运用观察察技巧，主动了了解、识识别、预预测患者者不同的的需求，提供及及时有效效的护理理服务。树立主主动服务务、需求求服务、满意服服务的服服务观。3、护理理操作：认真贯贯彻执行行各项护护理技术术操作规规范和疾疾病护理理常规，各种护护理服务务必须符符合护理理质量标标准，符符合护理理职业道道德，符符合患者者需求，实现三三者统一一的优质质护理服服务。4、检查查护送：检查前前做好解解释，每每次检查查有人护护送，特特殊、危危重患者者护士护护送，在在检查护护送中以以患者安安全、舒舒适为第第一，作作好交接接。5、患者者出院：提供延延伸护理

36、理和附加加服务（健康指指导、叫叫车、电电话回访访等），提供预预见性超超前护理理服务，给患者者以惊喜喜，提高高满意度度。6、护理理纠纷：树立“患者无无错”的观点点，学会会处理“患者的的不满”，全力力解决患患者问题题。首先是是认真、耐心倾倾听不满满的事由由。以换位位思考的的方式，寻找不不满的原原因。及时采采取补救救措施并并诚恳致致歉。尽你所所能，为为患者解解决问题题。对无法法解决的的问题，应逐级级反映。承诺必必段兑现现，增加加忠诚服服务信度度。第八节 护理理请示报报告制度度凡具有下下列情况况，必须须及时向向科护士士长、护护理部、有关部部门或院院领导请请示报告告。1、收治治甲类传传染病或或卫生行行政

37、部门门指定上上报的传传染病，发生群群伤如重重大交通通事故、中毒、严重工工伤等，需要紧紧急调动动护理人人员抢救救患者时时。2、收治治有自杀杀迹象及及涉及法法律、政政治问题题的患者者，或突突然发生生死亡病病例时。3、发生生护理纠纠纷、护护理意外外事件、严重的的护理差差错、输输液输血血反应、院内发发生压疮疮、爆发发院内感感染以及及其他潜潜在的严严重影响响患者安安全的问问题。4、麻醉醉及第一一类精神神药品丢丢失或贵贵重仪器器损坏，或发现现成批药药品、医医疗用品品质量问问题等。5、申购购贵重护护理仪器器、用具具及侵入入性的护护理用品品；开展展的护理理新技术术和创新新护理用用具首次次在临床床应用；增补、修

38、改护护理规章章制度、技术操操作常规规等。6、护士士因公差差、院外外进修、学习，科室接接受非常常规来院院进修、参观的的护理人人员等。7、护士士发生职职业暴露露、重大大疾病或或其他护护理工作作方面的的重大问问题等。8、报告告程序：护士报报告护士士长、报报告科主主任，根根据事情情性质的的轻重缓缓急可先先自行处处理同时时上报护护理部。第九节 护理理新业务务、新技技术准入入管理制制度1、护理理新业务务、新技技术泛指指:近期期在国内内外护理理领域已已开展的的具有前前瞻性、科学性性、合理理性、实实用性等等特点，在本院院内尚未未开展、未使用用的临床床护理技技术与业业务。2、开展展护理新新技术、新业务务需结合合

39、临床诊诊疗和护护理管理理工作的的实际需需要，与与医院功功能、任任务和业业务能力力相适应应，在核核准的执执业诊疗疗科目内内。3、在医医院医疗疗技术管管理制度度的框架架内建立立护理新新技术、新业务务准入管管理体制制，规范范申报、准入流流程，申申报与准准入流程程的制定定严格遵遵守相关关卫生管管理法律律、法规规、规章章、诊疗疗规范和和常规。4、护理理新业务务、新技技术开展展之前，需经护护理教育育与培训训管理组组讨论，经医院院伦理委委员会批批准后方方可准入入。凡增增加或撤撤销项目目必须经经护理部部同意并并上报主主管院领领导批准准后方可可进行。5、在开开展护理理新技术术、新业业务时，专科应应制定完完善的操

40、操作规程程及考核核标准，列入质质量考核核范围内内，并通通过书面面形式报报护理部部、医务务部及相相关领导导审批，提交完完整的培培训、操操作及实实施方案案。6、严格格遵守患患者知情情同意原原则并做做记录。7、护理理部在新新业务、新技术术开展半半年后，进行效效果评价价，在听听取相关关单位对对应情况况的阶段段性汇报报后制定定下一阶阶段使用用、人员员培训与与考核计计划并记记录。第十节 新护护理用具具使用申申报制度度1.新护护理用具具的使用用原则须须贴近临临床，立立足于患患者，有有利于提提高工作作质量与与效率。2、申请请购置程程序：使使用科室室提出书书面申请请，经护护理部审审核同意意签字后后递交设设备器械

41、械科统一一购置。3、凡新新购进的的护理用用品均须须护理部部制定临临床试用用或对已已使用医医院予以以肯定效效果评估估后，方方可向医医院医疗疗器械科科申请购购置。4、对长长期使用用的护理理用品需需定期进进行招标标。5、护理理用品三三证的把把关由医医疗器械械科负责责，临床床使用质质量控制制由护理理部负责责。第十一节节 护护理制度度操作常常规变更更批准管管理制度度1、变更更批准管管理制度度是指对对各类制制度的起起草、审审批、执执行、修修订、废废止等各各环节进进行统一一规范，由护理理质量与与安全管管理委员员会负责责管理。2、护理理制度、操作常常规及服服务程序序等变更更，要立立足于患患者，提提高工作作效率

42、和和质量。3、各护护理管理理组负责责变更内内容的制制订及督督导执行行（包括括调研、起草、征求意意见、编编写制度度、申请请修订等等），护护理部负负责变更更条款的的审核，并提交交护理质质量与安安全管理理委员会会讨论并并审批。4、变更更流程：各护理理管理组组申报变变更项目目护理质质量管理理委员会会对实施施变更需需求进行行识别与与确认护理管管理组起起草初稿稿护理部部审核护理质质量安全全管理委委员会讨讨论同意意后下发发实施。5、变更更后或新新制订的的护理制制度，文文件上均均应标明明执行起起止时间间及批准准人，及及时组织织护士培培训学习习并贯彻彻执行。6、试行行期为336个个月，经经过可行行性再评评价后方

43、方可正式式实施。7、护理理制度废废止流程程（1）对对不适合合临床管管理的护护理制度度进行废废止，按按如下流流程进行行：各护护理管理理组提出出制度废废止的申申请提交护护理部例例会审定定护理质质量与管管理委员员会审核核决定是是否废止止。（2）修修订后制制度实施施时间则则为原制制度废止止时间。8、护理理部负责责变更文文件编号号、打印印下发并并整理归归档。第十二节节 护护理临床床路径管管理制度度1、护理理部主任任为医院院临床路路径管理理委员会会成员，负责全全院护理理临床路路径试点点科室实实施情况况并安排排相关培培训。2、凡科科室试行行护理临临床路径径者需先先上报护护理部并并备案。经科室室临床路路径实施

44、施小组、护理部部二级审审核后启启动护理理临床路路径的实实施。3、结合合试点科科室需要要，由护护理部或或病区护护士长组组织开展展路径管管理相关关知识培培训。4、护士士长为科科室临床床路径试试点工作作实施小小组成员员，负责责本科室室护理临临床路径径的开展展与管理理，组织织科室护护理临床床路径的的实施、信息上上报与反反馈等具具体工作作。5、护理理临床路路径试点点管理委委员会应应定期参参加医院院临床路路径联席席会议，对全院院护理临临床路径径试点科科室实施施情况进进行评价价，提出出质量改改进建议议，上报报医院。6、试点点科室护护士长定定期参加加试点科科室组织织的协调调会议及及培训交交流；入入路径疾疾病因

45、护护理原因因导致出出路径的的患者，须与科科主任、主管医医生及护护士共同同商讨解解决方案案，以保保证临床床路径的的有效实实施。7、临床床路径的的实施评评价纳入入护理二二级质控控管理。8、其他他规定遵遵照医院院临床床路径管管理办法法执行行。第十三节节 护护理人员员专业能能力定期期培训评评估制度度1、护理理部制订订护士分分层、分分阶段培培训计划划，同时时组织实实施，并并定期对对培训进进行有效效性评价价，确保保护士具具有必备备的相关关护理技技能。2、培训训及评估估内容包包括：三三基理论论和技能能、专科科理论和和技能、护理核核心制度度、护理理质量安安全知识识、应急急处理能能力及预预防院内内感染等等。3、

46、培训训方法（1）护护理部每每季度组组织全院院护理业业务查房房，通过过医院层层面组织织不同专专业护理理病例讨讨论及护护理计划划的制定定、实施施，提高高护理人人员的综综合护理理水平。（2）每每月组织织全院护护士参加加专题讲讲座，普普及基础础理论知知识及推推广新知知识，分分层次定定期进行行护理人人员理论论与操作作技能考考试。（3）护护理部组组织护士士长进行行为期11个月的的规范化化重症监监护科室室轮转，提高护护士长观观察、护护理、抢抢救危重重症患者者能力，出科严严格考核核，成绩绩备案。（4）各各科室结结合专业业特点有有计划实实施护士士轮转，不断拓拓展护士士专业知知识，轮轮转结束束按要求求进行出出科考

47、核核。（5）护护理部统统一组织织对新护护士进行行规范化化岗前培培训与考考核，符符合要求求后方可可上岗。4、各科科根据专专科特点点制订专专科护士士培训计计划，定定期对培培训效果果进行评评价，持持续改进进培训质质量。5、建立立护士个个人技能能考核档档案，包包括护士士技术准准入注册册资料或或职业证证明、技技术准入入，受教教育及培培训、工工作经历历资料等等，技术术评估结结果作为为岗位任任职资格格的重要要依据。第十四节节 护护理人员员教育培培训制度度1、护理理人员的的教育培培训是指指各级护护理人员员因业务务需要而而接受的的以知识识更新、岗位培培训为主主题的一一种终身身性再教教育，因因此必须须从实际际需要

48、出出发，分分层次、有目标标、有计计划实施施，不断断提高各各级护理理人员的的专业技技术水平平和职业业道德。2、护理理部主任任重点负负责在职职培训，每年根根据各级级护理人人员的培培养目标标制定实实施细则则，并按按计划认认真组织织实施，落实率率80%，每年年分析评评估一次次，有记记录。3、护理理人才培培养是护护理事业业持续发发展的根根本保证证，护理理部必须须有护理理梯队建建设和各各类护理理人才培培养计划划（近期期和远期期），按按计划进进行培养养，动态态观察，定期考考察，保保证优秀秀人才健健康成长长，计划划落实率率70%。4、护理理部培养养对象应应多渠道道、多形形式培养养，如安安排省内内外进修修，角色

49、色模拟、重点科科室轮转转等，培培养目标标、途径径和时间间清楚明明确，确确保落实实培训计计划。5、注重重新生力力量的培培养和使使用，研研究生、本科生生入院后后实行重重点科室室轮转，如急诊诊科、IICU、手术室室、内外外科等，每处33个月，然后定定岗、定定专业，创造条条件，让让她们学学有所用用，充分分调动积积极性。6、加快快专科护护士的培培养，急急诊、血血透、IICU、手术室室等护理理人员送送往地区区或省专专科护士士培训基基地接受受专科知知识培训训，提高高专科护护理水平平。7、护理理部积极极创造护护理人员员成才的的良性环环境，鼓鼓励各级级护理人人员岗位位成才、自学成成才，着着力整体体队伍素素质和学

50、学术水平平的提高高，护理理队伍学学历结构构，达到到卫生部部和地区区卫生行行政部门门提出的的护理队队伍知识识结构标标准。8、根据据医院业业务发展展需要，每月组组织全院院性业务务学习，各科、各病区区根据自自己的专专业，每每月组织织业务学学习、业业务查房房。9、护理理部积极极组织本本院短期期集中培培训班，补充知知识，更更新观念念，拓宽宽思路，提高业业务水平平和管理理能力。10、教教育培训训目标的的实现，贵在自自身学习习，因此此，护理理部在实实施教育育培训中中应注重重护理人人员学习习能力的的培训，营造学学习环境境和条件件，每年年组织知知识竞赛赛、技术术操作比比武等，积极为为大家展展现才华华搭建平平台。

51、11、各各级护理理人员必必须自觉觉按卫生生部规定定，每年年完成继继续教育育学分和和学时，未完成成者不予予注册。12、各各级护理理人员培培养目标标和教育育培训主主要内容容如下：（1）对对毕业11-2年年的新护护士进行行岗位培培训，着着力提高高三基水水平和能能力，并并强化职职业素质质教育。（2）对对毕业33-5年年的护士士，在巩巩固、强强化三基基理论和和基本技技能操作作的基础础上提高高综合护护理水平平，逐步步增加专专科护理理知识和和技能培培训。（3）护护理师着着重于专专科护理理知识和和技能培培训。（4）主主管护师师职称以以上者，注重于于知识更更新、专专科护理理技能及及科研能能力的培培训和提提高。第

52、十五节节 护护理病例例讨论制制度1、护理理病例讨讨论是对对科室疑疑难、危危重症患患者、新新开展手手术等有有临床护护理意义义、教学学意义的的病例进进行的临临床病例例讨论，采用科科内或院院内会诊诊讨论，旨在总总结经验验，提高高护理业业务水平平。2、每次次病例讨讨论应选选典型病病例，由由病区护护士长主主持，准准备病例例资料，提出讨讨论议题题，规范范讨论模模式，也也可以多多媒体汇汇报形式式进行。3、病例例讨论应应做好记记录，记记录内容容真实、客观、有护理理指导意意义。第十六节节 护护理查房房制度1、护理理查房包包括护理理行政、业务、教学查查房。2、护理理行政查查房：重重点查病病房管理理，岗位位责任制制

53、、规章章制度的的执行情情况，护护理安全全隐患及及存在的的问题及及改进情情况。3、护理理业务查查房：查查基础护护理、专专科护理理工作及及新技术术、新业业务的开开展情况况，分析析讨论重重危病人人、典型型、疑难难或护理理问题较较多的病病例。4、护理理教学查查房：检检查教学学计划、目标的的落实情情况，指指导示范范学生护护理技术术操作，分析典典型病例例，指导导护生运运用护理理程序。5、护理理部主任任、副主主任及片片区护士士长每季季度参加加一次以以上的行行政、业业务查房房，并有有记录。第十七节节 护护理会诊诊制度1、凡在在护理业业务、技技术方面面存在疑疑难问题题，本科科难以解解决时，可请求求与其他他科或多

54、多科进行行护理会会诊，共共同分析析、研究究，提出出解决措措施。2、会诊诊申请科科室按要要求填写写护理会会诊记录录单，注注明患者者一般资资料，护护理会诊诊的理由由等，经经护士长长签字后后送到被被邀请科科室及护护理部，被邀请请科室接接到通知知后244小时内内完成会会诊（急急诊会诊诊者应在在2小时时内完成成）。3、申请请科室会会诊前应应做好各各种资料料准备，会诊时时报告病病情做好好会诊记记录，会会诊后认认真组织织实施会会诊意见见。4、会诊诊人员必必须由护护师以上上职称，临床经经验丰富富、理论论知识扎扎实的护护理人员员承担。5、集体体会诊者者，由护护理部组组织，申申请科室室责任护护士负责责介绍患患者的

55、病病情，并并认真记记录会诊诊意见。6、护理理会诊由由科室护护士长主主持，责责任护士士负责介介绍病情情及相关关问题，参加人人员认真真进行讨讨论，提提出解决决问题的的方法或或指导。7、会诊诊后如需需其他专专科处理理时，应应共同协协调解决决，不得得相互推推诿，延延误时机机。第十八节节 非非惩罚性性护理不不良事件件报告制制度1、在护护理活动动中，护护理人员员应严格格遵守医医疗卫生生的法律律法规、规章制制度及护护理规范范，遵守守护理服服务职业业道德。2、护理理部制订订防范处处理护理理不良事事件的应应急预案案，组织织培训，预防护护理不良良事件的的发生。3、发生生护理不不良事件件后，要要及时评评估事件件责任

56、程程度、性性质，对对患者或或家属身身心的影影响，并并积极采采取挽救救和抢救救措施，尽量减减少或消消除不良良后果。4、医院院建立护护理不良良事件登登记上报报信息系系统，各各级护理理人员及及时据实实填报。5、不良良事件报报告的时时限：一一般不良良事件报报告时间间为244488小时以以内；严严重不良良事件或或情况紧紧急者应应在处理理事件的的同时先先口头上上报护理理部，事事后244小时内内补填不良事事件报告告表。6、护士士长对事事件及时时调研，组织科科内讨论论，确定定事件原原因并提提出整改改措施，并报送送护理部部备案，护理部部对科室室整改方方案提出出建设性性意见。7、坚持持非惩罚罚性、主主动报告告原则

57、，鼓励护护理人员员主动、自愿上上报护理理不良事事件，包包括本人人的或科科室的，也可报报告其他他人的或或其他科科室的，可以实实名报告告也可以以匿名报报告。对对主动报报告的科科室和个个人的有有关信息息，医院院将严格格保密。8、及时时上报未未造成不不良后果果的护理理不良事事件原则则上不予予惩罚，但要求求当事人人在全科科护理会会议上做做出深刻刻的检查查。对后后果严重重或有患患者投诉诉的护理理不良事事件，按按医院相相关规定定予以处处理。9、发生生护理不不良事件件的科室室或个人人，如不不按规定定报告，有意隐隐瞒，事事后一经经发现，按情节节严重程程度给与与严肃处处理。10、对对发现有有重大护护理安全全隐患的

58、的不良事事件进行行堵漏并并上报者者，护理理部依据据医院相相关规定定予以上上报者及及科室适适当奖励励。第十九节节 病病房管理理制度1、病区区管理是是医院医医疗护理理、后勤勤保障的的综合管管理。护护士长是是病区管管理的具具体组织织者和实实施者，其他各各级人员员应积极极协助共共同做好好病区管管理。2、保持持病房整整洁、舒舒适、安安静、安安全，避避免噪音音，做到到走路轻轻、关门门轻、操操作轻、说话轻轻，病区区内严禁禁吸烟。3、保持持病区物物品设施施整齐，功能完完好，摆摆放有序序，固定定位置，未经护护士长同同意，不不得任意意搬动。4、保持持病房清清洁卫生生，卫生生间保持持干净、无味。5、工作作人员上上班

59、应着着装整齐齐、整洁洁，穿护护士鞋，进行各各项操作作时应戴戴口罩，仪表端端庄，精精神饱满满，有良良好的职职业素质质。6、每月月召开11-2次患患者工休休会，向向患者宣宣传讲解解卫生知知识，做做好患者者的思想想、生活活管理等等工作，并听取取患者对对医疗、护理、饮食、服务态态度等方方面的意意见，及及时反馈馈，改进进病房管管理工作作。7、被服服、用具具按要求求配发给给患者使使用，出出院时清清点收回回，统一一清洗与与消毒。8、加强强对探视视人员的的管理，非探视视时间劝劝阻患者者不要在在病房会会客。依依据病情情合理限限制陪伴伴人员。9、工作作人员须须坚守岗岗位，认认真履行行职责，不准在在办公室室聊天、喧

60、哗、会友等等；工作作时间严禁禁接听手手机或上上网玩游游戏。第二十节节 护护理文书书书写规规范1、按照照卫生部部颁发的的病历历书写基基本规范范要求求进行书书写。2、护理理文书书书写时，要求以以国家统统一计量量单位及及24小小时时间间制书写写。3、护理理文书记记录的内内容应及及时准确确、客观观详实、语句通通顺，正正确使用用医学术术语，不不得用省省略语及及习惯用用语。4、护理理文书必必须是具具有护士士执业资资格证的的护士完完成，并并签全名名，常用用名与身身份证名名应相同同。5、未注注册护士士书写记记录时，须有携携带护士士审阅、签署二二人全名名（携带带老师/未注册册护士）。6、因抢抢救危重重患者，未能