老年综合评估

1、老 年 综 合 评 估（comprehensive geriatric assessment，CGA）老年综合评估第1页CGA概念CGA内容CGA程序老年综合评估第2页CGA产生背景 躯体问题（各种慢性病、老年综合征、功效损害、多药适用)老年人 心理问题 （抑郁、痴呆） 社会问题 （独居、无社会支持、受虐） 三者相互作用 一套更全方面评定方法（CGA） 发觉老年人全部潜在问题 传统医学评定仅限于疾病本身 不能反应功效、心理、社会问题 已满足不了老年人评定需要共同影响老年人健康状况，也增加了诊疗难度老年综合评估第3页采取多学科方法 评定老年人躯体、功效、心理和社会情况制订和开启以保护老年人健康和

2、功效状态为 目标治疗计划最大程度地提升老年人生活质量不单纯是评定，也包含评定后处理，实际上是多学科诊疗和处理整合过程CGACGA定义不一样于传统医学评定 医学方面 老年综合征、多重用药 社会学 智能量表 非医学方面 社会服务 康复医学 功效评定老年综合评估第4页 传统医学评定（专科) CGA（老年病科）医疗模式 以疾病为中心 以患者(人)为中心评定内容疾病 医疗、功效、心理、社会评定伎俩高新尖 适当（CGA）评定重点诊疗 功效、QOL 怎样评定老年人 难题 诊疗排序不一样 不一样于成年人评定观点 关注老年综合征 量表评定病情进展和整体功效老年综合评估第5页CGA发展史 20世纪30年代 英国W

3、arren从综合医院 疗养院 (700张床) “无救”老年人 适当康复 20世纪70年代 美国退伍军人医院住院老年人应用了CGA 门诊老年人应用了CGA 1987 年 美国国家健康研究院组织相关教授共同制订了CGA 并作为一个老年医学新技术推广多数老年人摆脱了卧床状态1/3老年人康复出院 老年人在入住养老机构前都要接收全方面评定与康复 CGA能够早期发觉老年人复杂医疗问题，干预后能够降低医疗费用、提升患者满意度 详细评定老年综合评估第6页CGA 各种评定量表不停修订与完善，评定时间逐步缩短 已成为评定虚弱老年人整体健康一个实用方法 也是老年医学有别于其它学科特色之处 西方国家已得到广泛应用 在

4、改进老年人生活质量起了主要作用 70+年发展我国人口老龄化进展快速，推广CGA应用，是我国老年病学发展必由之路。老年综合评估第7页评定目标CGA详细目标 及时发觉患者潜在功效缺点 明确患者医疗和护理需求 制订可行治疗干预策略 随访疗效和调整改疗计划 安排患者合理使用慢性长久医疗和护理服务终极目标 改进虚弱老年人躯体、功效、心理 和社会等方面问题 老年综合评估第8页评定意义CGA 最低成本，却为老年人提供相当多益处 诊疗准确性 病死率、生存率 改进ADL、认知功效 QOL 医疗需求和费用 住院、转养老院、用药 居住适当性 居家保健和社会服务利用老年综合评估第9页评定对象适宜对象 有各种慢性疾病或

5、老年综合征伴有不一样程度功效损害虚弱老年人 65岁、老年综合征、各种慢性疾病、功效障碍、 服各种药品、屡次住院、心理问题（抑郁、痴呆） 从CGA获益最多 或社会问题（独居、无社会支持、受虐）老年人 不宜对象 严重疾病（ICU、疾病晚期 、重度痴呆、ADL依赖者） 健康和少病老年人（重点 疾病预防与健康促进） 无法从CGA中获益老年综合评估第10页评定时机 老年人情况发生改变 CGA 健康情况急骤恶化 功效衰退 居住环境改变 哀伤或其它不寻常应激事件 住院老年人宜在出院前做CGA 老年综合评估第11页评定地点 老年病房、养老院 门诊、日间病房 小区或居家疾病急性程度 中-重 中 轻病人问题及需求

6、复杂性 高 中 低急性失能程度 高 中 低家眷支持 佳-差 佳-可 较佳适合评定对象 有限制 普通 不限制评定人员 全部团体 关键团体 关键组员评定范围 完整评定 重点评定 筛选问题并转诊花费 较多 中等 较少 医院 入院原因（急性病），出院时评价社会环境主要性增加 养老院 营养状态、自理能力、移动/平衡能力 家庭 环境原因、功效状态、社交方面最正确场所 养老院多学科小组有较充分时间备有床位评定侧重点不一样老年综合评估第12页评定人员多学科小组 (Geriatric interdisciplinary team,GIT)老年病医师护师药师康复师心理师营养师 社会工作者制订目标分享资源负担责任多

7、学科小组 灵活性高效多学科小组标志 相互尊重 一直关注老年人需求和愿望多学科小组制订治疗计划比单一专业人员更有效（1+12） 是照料老年人一条捷径 老年综合评估第13页CGA概念CGA内容CGA程序老年综合评估第14页（一）医疗评定1.疾病评定 传统医学评定 急慢性疾病老年综合评估第15页定义 老年人由各种疾病或各种原因造成相同临床表现症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位，也无法用一个传统病名概括， 需要多方面评定才能真正处理老年人健康问题。 股骨颈骨折、心绞痛、关节炎无法行走不能行走（immobility） 跌倒后综合征 不敢行走 条件差老年人因害怕被欺负 不愿

8、出门 老年人患病信号 需及时诊疗 失能QOL 老年医学关键内容 2.老年综合征老年综合征 多学科团体 老年医学三大关键 CGA老年医学新技术（Ann Inter Med 1987） 老年综合征老年医学关键内容 老年人由各种疾病或各种原因造成相同临床表现症候群 （如不能行走、跌倒、谵妄、尿失禁等） 且不能确定其发病部位，也无法用一个传统病名概括，需要多方面评定才能真正处理老年人健康问题。老年综合评估第16页 老年综合征 各种病因 一个表现 传统综合征 一个病因 各种表现 皮质醇 谵妄老年综合征与传统综合征区分痴呆失水严重疾病感觉损害药品作用睡眠障碍增龄 满月脸水牛背向心肥胖近端肌无力皮肤变薄骨质

9、疏松老年综合评估第17页评定内容初筛深入筛查和评定1、疾病完整病史、体格检验 有针对性化验和影像学检验，对应治疗2、用药 管理 完整用药统计，包含OTC和保健品、中草药用药是否有适应症？有没有药品之间相互作用？药师参加3、营养近1年内是否有体重下降 ？测体重、BMI；摄入量有没有降低？ MNA-SF, NRS，营养师指导 4、牙齿牙齿和牙龈，咀嚼功效评定；有没有呛咳？口腔科治疗 佩戴义齿，深入吞咽功效检验5、听力房间内有些人用正常声音跟你说话，假如不佩戴助听器、不看对方脸，你能听到并听懂吗？看病交谈中观察听力计检测;耳科会诊，除外耵聍，佩戴助听器6、视力您视力在开车、看电视、阅读或日常生活方面

10、有困难吗？看病交谈中观察；视力表检测眼科会诊，纠正视力障碍7、尿失禁您是否有不能控制排尿而弄湿裤子？是否1年内超出5次？且已经对您造成困扰以至于需要治疗吗？夜尿多少次？除去可逆原因，行为/药品治疗，妇科、泌尿外科会诊初筛内容：老年综合评估第18页8、便秘问询排便次数和性状，是否费时、费劲 ？去除可逆原因，行为/药品治疗9、慢性疼痛评定疼痛部位、 程度和连续时间寻找病因，对因及对症处理10、睡眠问询睡眠情况（入睡难，早醒，易醒，次日疲乏感，睡眠时间），有没有打鼾？ 睡眠监测11、认知及情感有没有丢三落四，记忆下降情况？Mini-COG1：近2周是否经常以为做事没有兴趣或乐趣？2：近2周是否经常以

11、为情绪低落， 压抑，没有希望？ MMSE，神经科评定GDS,PHQ-9严重看心理科12、躯体功效 日常生活能力 跌倒评定ADL(Katz index) IADL(Lawton index)：门诊筛查首先看IADL，异常筛 ADL1：近1年内有没有跌倒史？2：问询和观察有没有步态异常？康复治疗替换陪同和照料肌力平衡和步态评定，防跌宣传教育和居住环境改造13、社会和环境和谁一起居住？是否要考虑经济负担？谁做家务？儿女是否孝顺住房和居住环境？有没有电梯?居家安全性？社会工作者参加家访，防跌倒改造14、医疗意愿1.假如自己不能表示时，是否有医疗代理人？ 2.对生命支持治疗选择倾向生前预嘱宣传教育，可参

12、考 “选择与尊严”网站初筛内容：老年综合评估第19页3.多重用药多重用药（polypharmacy） 病人同时使用5（7）种以上药品 病人使用比临床需要更多药品，强调无须要/不需要药品 无指征用药 有指征但剂量不妥 无证据证实为有效药品美国50%老年人用药 5种门诊 2-4种住院 9.1种，最多36种养老院 2-10种 ADR老年人发病和死亡一个主要原因 多重用药 依从性 消耗卫生资源备受学者关注老年综合评估第20页 筛选问题您天天用药是否超出5种？ （您使用药品是否超出临床需要？） 老年人所用药品是否都是临床必需？是否都是利弊？ 这些药品是否安全（有没有药品不良反应）？ 有没有药品-疾病相互

13、作用？ 有没有药品-药品相互作用？ 是否使用老年人不宜使用药品？ 剂量是否恰当？ 肾、肝、认知损害和虚弱老年人必需减量 依从性怎样？YES老年综合评估第21页(二) 功效评定 老年人在躯体、心理和社会方面所表现出来 日常生活活动独立执行能力 老年人本身能力和支持这些能力环境所综合结果 认知 身体 心理环境 社会经济 精神功效功效老年综合评估第22页功效评定 CGA 重点内容 判断老年人心身健康和是否需要各项服务主要指标 传统医学评定对疾病诊疗十分有用，但不能反应功效状态 功效改变是虚弱老年人最早最直接患病信号身体功效随增龄而，但这种改变不会影响老年人ADL能力老年人一旦出现跌倒、不能购物、上下

14、楼梯困难等 患病表现 老年人常把上述症状误为衰老必定表现，不会主动陈说 老年人伴有认识损害或照料者疏忽，无法陈说 即使就诊，专科医师只关注主诉或较主要症状和疾病 忽略了那些轻微症状 失去早期诊疗机会老年综合评估第23页1. 自理能力BADL 表示维持老年人基本生活所需自我照料能力 如穿衣、移动、洗漱、沐浴、入厕和进食等10项 可用巴氏量表（Barthel index）测定 最早受损为沐浴，最终受损为进食IADL 表示老年人独立在家生活所需具备能力 如煮饭、购物、洗衣、做家务、使用交通工具、处理财务、 打电话、自行服药等8项 可用Lawton 量表测定 依次为整理家务、旅行、购物、理财及准备事务

15、AADL 表示老年人完成家庭、小区和社会角色以及参加运动、 休闲、娱乐、职业能力 了解老年人天天活动安排老年综合评估第24页日常生活功效指数评定量表序号评定项目填表说明评分方法得分1大便指1周内情况偶然=1周1次0=失禁5=偶然失禁10=能控制2小便指24-48小时情况，“偶然”指1次/天,插尿管病人能独立管理尿管也给10分0=失禁5=偶然失禁10=能控制3修饰指24-48小时情况，由看护者提供工具也给：挤好牙膏、准备好水等0=需帮助5=独立洗脸、刷牙、剃须4用厕病人应能自己到厕所及离开，5分只能做一些事0=依赖他人5=需要分帮助10=自理5吃饭能吃任何正常饮食（不不过软食），食物可由其它人做

16、或端来，5分指他人加好菜后病人自己吃0=依赖他人5=需部分帮助（夹菜、盛饭）10=全方面自理6移动指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两人搀扶；5分=1个强壮人/熟练人/两个人帮助，能站立0=完全依赖，不能走5=需大量帮助（2人），能坐10=需少许帮助（1人）或指导7活动（步行）指在院内屋内活动，能够借助辅助工具；假如用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不需帮助10分=1个未经训练人帮助，包含监督或帮助0=不能动5=在轮椅上独立活动10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独自步行（可用辅助工具）8穿衣应能穿任何衣服5分=需他人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套0=依赖5=需部分帮助10=自

17、理（系开扭扣、拉链、穿鞋等）9上楼梯10=可独立借助辅助工具上楼0=不能5=需帮助(体力或语言指导)10=自理10洗澡5分=必须能不看着进出浴室，自己擦洗；淋浴不需帮助或监督，独立完成0=依赖5=自理日常生活能力评价：总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。ADL能力缺点程度：0-20分=极严重功效缺点 25-45分=严重功效缺点 50-70分=中度功效缺点 75-95分=轻度功效缺点 100分=ADL能自理老年综合评估第25页工具性日常生活活动功效评定量表项目8分评分24分评分得分购物独立完成全部购物需求独立购置日常生活用具每一次上街购物都需要人陪同完全不上街购物10003210家

18、务能做比较繁重家务或需偶然家务（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）能做比较简单家务，如洗碗、铺床、叠被能做家务，但不能抵达可被接收整齐程度全部家务都需要他人帮助完全不能做家务1111043210理财可独立处理财务能够处理日常购物，但需要他人帮助与银行往来或大宗买卖不能处理财务110210食物贮备能独立计划、烹煮和摆设一顿适当饭菜假如准备好一切佐料，会做一顿适当饭菜会将已做好饭菜加热需要他人把饭菜做好、摆好10003210交通能够自己交通搭乘大众佳通工具或自己开车、骑车可搭计程车或大众佳通工具能够自己搭计程车或大众交通工具当有些人陪同可搭乘计程车或大众交通工具完全不能出门1110043210使用电话独

19、立使用电话，含查电话簿、拨号等仅可拨熟悉电话号码不但会接电话、不会拨电话完全不会使用电话或不适用11103210洗衣自己清洗全部衣物只清洗小件衣物完全依赖他人洗衣服110210服药能自己负责在正确时间用正确药品需要提醒或少许帮助假如事先准备好服用药品分量，可自行服用不能自己服药10003210总分8分评价标准：8分：正常；6-7分：轻度依赖；3-5分：中度依赖；2分：严重依赖老年综合评估第26页 级无需他人帮助（可用助行器）即可完成老年人依赖程度 级在他人帮助下才能完成 级即使他人帮助也无法完成功效评定 ADL缺点 ADL补救 最大程度维持老年人自理能力 沐浴部分依赖 家人帮助 多项不能完成

20、不能独居（护工或养老院）为了使老年人功效发挥最正确状态 医治可治性问题 建立一个支持老年人自主功效最正确环境 身体障碍呼吸困难者不能上楼 心理障碍能活动老年人为了躲避风险（如跌倒）而局限他们 活动（如坐轮椅） 要勉励老年人学会照料自己，比照料者代劳要好多 代劳老年人依赖性残余功效“无辜受害者” 要树立主动信念“只要配合治疗，病情就会改进” 老年综合评估第27页2.移动/平衡能力步态不稳定和跌倒在老年人中很常见 每年1/3居家老年人和1/2养老院老年人发生跌倒，10-25%后果严重跌倒可造成骨折、软组织或脑损伤和死亡 仔细评定能使接收干预老年人获益筛选问题 您在近6-12月中发生跌倒或撞倒其它物

21、体（墙壁、椅子）？ 移动/平衡能力评定老年人慢性致残第三大原因70%是老年人yes老年综合评估第28页Tinetti平衡测试开始状态：受试者坐在一把硬无扶手椅子上，进行下面测试。患者需完成任务对平衡描述可能分数1.坐平衡在椅子上倾斜或滑动稳定、安全=0=12.起立必须有帮助能，用胳膊辅助不能用胳膊辅助即能立起=0=1=23.试图起立必须有帮助能，需要1次尝试能起立，1次成功=0=1=24.即可站立平衡 （开始5秒）不稳（摆架子、移动足、身体摇摆）稳，但使用拐杖或其它支持稳，不需要拐杖或其它支持=0=1=25.站立平衡不稳稳，但两足距离增宽（足跟间距）4英寸使用拐杖或其它支持两足间距离，不需要支

22、持=0=1=26.用肘推（受试者双足尽可能靠紧，测试者用手掌轻推受试者）开始即跌倒摇摆、抓物体和人来保持平衡稳定=0=1=27.闭目（双足站立要求同6）不稳稳=0=18.旋转360步伐不连续步伐连续不稳（摇摆、抓物）稳定=0=1=0=19.坐下不安全（距离判断失误，跌进椅子）用胳膊或移动不顺畅安全移动顺畅=0=1=2平衡测试得分：Tinetti步态测试开始状态：受试者和测试者站在一起，在大厅行走或穿过房间患者需要完成任务步态描述可能分数10.起始步态 （指令后立刻开始）有些犹豫或屡次尝试后开始毫不犹豫=0=111.步伐长度或高度1.右足迈出距离没超出左足2.右足迈出距离超出左足3.右足不能完全

23、离开地板4.右足能完全离开地板5.左足迈出距离没有超出右足6.左足迈出距离超出右足7.左足不能完全离开地板8.左足能完全离开地板=0=1=0=1=0=1=0=112.步态均匀左右步幅不相等（预计）左右步幅几乎相等=0=113.步态连续性迈步停顿或不连续迈步基本是连续=0=114.路径（用宽度为30cm 地板砖进行预计，在患 者连续走3m以上后观察 其走路径情况）显著偏离中度偏离或使用步行辅助器直线无需步行辅助器=0=1=215.躯干显著摇摆或使用步行辅助器不摇摆，但行走时膝盖或背部弯曲，或张开双臂不摇摆，不弯曲、不使用胳膊，不使用步行器=0=1=216.步行距离行走时双足跟几乎相碰双足跟分离=

24、0=1步态测试得分平衡测试+步态测试总分记分：该工具记分是0-2分，0代表最大损伤，2代表患者相当独立性，个人分数由3部分 评分组成，即平衡测试分、步态测试分、平衡和步态测试分。评价：平衡最大分值为16分，步态最大分值为12分，最高总分为28分。通常，患者分数 低于19分，跌倒危险性高；分数在19-24之间表明有跌倒危险性。老年综合评估第29页移动能力 （计时）直立行走试验（(timed) up-and-go test） 用于 能行走老年人，行走不便可用助步器 方法 让病人从椅子（45cm高），扶手（20cm高） 站起来走3m 然后转身走回坐在椅子上（共6m） 观察 坐姿平衡度 坐位变直立后移

25、动情况 行走时步态和稳定度 评价 任何一步骤有问题 移动能力差 10秒 自由活动 20秒 独立活动 30秒 轻度依赖 30秒 重度依赖 计时老年综合评估第30页平衡能力 Romberg试验 让病人立正站好，分别观察于睁眼和闭眼时有没有过分摇摆 区分小脑或本体感觉失调所致平衡障碍 走直线步态（tandem gait） 让病人将一脚脚跟与另一脚脚尖走直线 观察有没有不稳现象 前伸功效试验（functional reach test） 病人一侧肩膀靠墙壁站直站稳，尽可能将拳头前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功效量表（tinetti步态与平衡量表） 每项0-2(3)分，0 损伤最

26、大，2(3) 相当独立性 项目 总分 跌倒风险高 跌倒可能 步态测试 7 12 平衡测试 9 16 28 19 19-24深入检验老年综合评估第31页(三) 心理评定1.认知功效认知功效 痴呆、谵妄、抑郁、语言障碍、注意力不集中、文化水平低下 老年人致残最主要原因 发病率高 65岁 6%，80岁30% 漏诊率 37-80%，临床未诊疗，MMSE能检出筛选量表 简易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 检测 定向力、注意力、记忆力、计算书写能力、语言能力、组织能力 方法 10-11项 100-7 20-3 倒念五个字成语或word 评分 总分30分

27、文化水平（文盲16分，小学21分，中学24分） 认知能力 特点 敏感性（80-90%）高，操作轻易 应用最广 痴呆老年综合评估第32页 简易认知评价（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 听3个不相关名词； 画钟试验(clock drawing test，CDT ） (2分) 让病人画一个全部时点钟面，用箭头标出8:20，11:10 快速 门诊，文化水平影响小，单用效度低 复述3个名词(3分) 评分 总分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 评价 效度 简易智能状态评定问卷（short portable mental status questiona

28、ire，SPMSQ ） 比MMSE简单、易记、方便、不需辅助器具 10个问题 定向力、个人史、近记忆、计算力等 答错2题 认知损害老年综合评估第33页分级 临床痴呆量表（clinical demental rating，CDR） 检测 认知功效6大领域（记忆、定向、判断和处理问题、 小区事务、家庭生活和兴趣、个人照料） 评价 0 0.5 1 2 3 无 可疑 轻 中 重 分型 哈钦斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 判别 AD or 血管性痴呆 评分 每项1 or 2分 总分 AD 血管性痴呆 混合 13项 18 4 7 5-6 8项 12 3 3老年综合评估

29、第34页谵妄 各种原因引发急性、暂时性脑功效障碍 躯体 全身性疾病 颅内疾病精神 认知损害 睡眠障碍医源 手术、药品定向障碍、幻觉烦躁、言语散乱焦虑、妄想精神病院老年人 40-60%综合医院老年人 10-30%急症手术老年人 35-65%ICU老年人 70-87% 老年人并发症、死亡率（高达20%）护理负担、住院时间、医疗费视为内科急症 及时识别谵妄原因众多，有些是致命需要对因对症治疗才能缓解筛查 谵妄评定量表（Confusion assessment method，CAM） 危害发生率高老年综合评估第35页2. 情感状态 老年人抑郁症常见 小区老年人 10-20% 躯体疾病老年人 50% 筛

30、选问题 您是否经常以为难过或忧郁？ 自评 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特异性 GDS-20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他评 汉密顿抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分 轻度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁老年综合评估第36页（四）社会评定 1. 社会功效 社会支持系统 正式 居家服务、养老津贴 半正式 邻里守望相助组织、老年大学、庙会组织 非正式 亲属、朋友、邻居 良好社会支持

31、系统能增强老年人适应和应对能力 照料者负担 内容 能力、工作量、被接收程度 筛选问题 在照料这位老年人时，您最担心是什么事？ 必要时可用照料者负荷量表老年综合评估第37页2. 居住环境 功效是老年人本身能力和外在环境共同决定 老年病医师必须重视老年人所处环境 虚弱和有活动障碍老年人 家庭环境安全量表 增加门宽度、设置坡度轮椅出行 环境改造 移除可能造成老年人跌倒物品（如地毯） 安装扶手、拉杆、升降马桶、防滑垫、电话、救命铃安全性 IADL障碍老年人 医疗护理 送餐服务 需要何种生活服务 整理家务 提供所需帮助，维持独立生活能力 代购物品 代缴税款 环境安全性资源可利用性老年综合评估第38页3. 社会评定 有没有宗教或其它信仰，对健康有一定影响 经常参加庙会活动者死亡率较低 住院中有牧师关心可提升治疗信心 预立意愿对老年人医疗服务有