髌骨骨折分型及治疗策略改进的疗效分析

1、髌骨骨折分型及治疗策略改良的疗效分析【摘要】目的讨论髌骨骨折分型及治疗的临床效果，寻找治疗髌骨骨折的标准化术式。方法在对19982000年(A组)48例髌骨骨折疗效欠佳病例分析的根底上，对20002022年(B组)109例髌骨骨折的分型及治疗策略改良，做回忆性总结分析。将髌骨骨折分为七种类型，对109例髌骨骨折进展分型，对应选择合理的治疗方法并观察其疗效。结果术后AB两组均随访1236个月，平均26个月，按陆裕朴等的疗效评定标准进展评定，A组：优良率89.6，优比率75。B组：优良率96.3，优比率86.2。结论在传统髌骨骨折分型的根底上重新对其归类、补充以及改良治疗方法，在保证原有髌骨骨折治

2、疗优良率的同时，可明显进步优良率及优比率。【关键词】髌骨骨折；分型；策略；改良；内固定EffiayAnalysisfIprveentnlassifiatinandfTreatentStrategiesfrPatellarFrature(Departentfrthpaedis，theAffiliatedHspitalfQinghaillege，Xining810000，hina)Abstrat：bjetiveTexplrealassifiatinethdanditslinialeffiayftreatentfrpatellarfratures.ethdsBasednthe48ases(Agrup

3、)ithpatellarfraturebeteen1998and2000hsetherapeutieffiieniesarentverygd，the108ases(Bgrup)ithpatellarfraturebeteen2000and2022ereiprvednthelassifiatinandtherapeutiethd.Ardingtrespetiveanalysis，thepatellarfratureasdividedinttypes，seletreasnabletherapeutiethdsandbservethetherapeutieffet.ResultsAllpatient

4、sereflledupfr12nthst36nthsith26nthsntheaverage.ArdingtLuyupusevaluatinriteriaftherapeutieffiieny，Agrup：theexellentandgdrateas91.67，theexellentrateas77.08，andtheprrateas6.2.Bgrup：theexellentandgdrateas97.20，theexellentrateas86.1，andtheprrateas0.nlusinTreapitulateandsupplythetypebasednthetraditinaltyp

5、efpatellarfratureandtiprveitstherapeutiethds，ntnlyensureriginalratefexellentandgd，butalssignifiantlyinreasetherateandtherespetiveratefexellentandgd，andreduetherateffairandpr.Keyrds：patellarfrature；lassifiatin；Strategies；Fixatin随着生活节奏的加快，道路交通的开展，髌骨骨折的发生实际已超过报道的1发生率1，其除部分肿痛、活动障碍病症外，对全身影响较校但其属关节内骨折，对膝关

6、节近、远期功能及患者生活质量影响明显。笔者在对1998年6月至2000年8月收治的48例髌骨骨折(A组)治疗效果欠佳病例回忆分析的根底上，前瞻性的对2000年8月至2022年5月的109例髌骨骨折(B组)的分型及相应治疗策略进展改良，疗效明显进步，现报告如下。1临床资料1.1一般资料A组：男40例，女8例；年龄1978岁，平均49岁。全部为闭合性骨折，按实用骨科学2分型标准分为：无移位及轻度移位骨折(别离小于0.5，台阶小于0.2)8例；横形骨折11例；纵形骨折2例；撕脱骨折(上下极)8例；粉碎骨折19例。B组：男87例，女22例；年龄1283岁，平均40.5岁。闭合性骨折107例，开放性骨折

7、2例。按改良分型标准分为：无移位骨折15例；轻度移位骨折9例；横、斜、纵形骨折25例；一般粉碎性骨折35例；严重粉碎性骨折14例；撕脱(套袖型见于12岁男性儿童1例)骨折9例；骨软骨面骨折2例。1.2髌骨骨折改良分型标准无移位骨折：骨质部分或完全骨折，但无移位，形态正常。轻度移位骨折：骨折端别离移位小于0.5，断端关节面台阶小于0.2。横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵形状，带关节面骨块为2块，断端别离移位大于等于0.5。一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完好性较好。严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体呈多平面骨折。撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上

8、、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。1.3治疗方法A组：8例无移位及轻度移位骨折均行长腿加厚石膏托固定，有明显膝关节积血的给予穿刺，适度加压包扎，46周后去石膏进展膝关节主、被动结合的功能锻炼，期间加强蛋白及维生素饮食。余40例采用膝前横弧形切口手术治疗，8例横形、2例纵形及5例粉碎性髌骨骨折采用克氏针张力带钢丝内固定。3例横形、8例上下极撕脱骨折及14例粉碎性骨折采用环扎加“8字张力带钢丝内固定。术后1周进展主、被动结合的功能锻炼。B组：15例无移位骨折采用长腿加厚石膏托固定46周，期间对症处理关节肿胀。余94例采用膝前纵形切口手

9、术治疗。9例轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮空心螺丝钉张力带钢丝内固定术，术中显示髌骨关节面解剖对位。25例横、斜、纵形骨折：18例采用空心螺丝钉钢丝张力带固定，7例采用A张力带钢丝固定。35例一般粉碎型骨折：27例采用环扎或双环扎加“8字张力带钢丝内固定术，8例采用记忆合金髌骨爪固定，术后常规1周后开场主动P机锻炼。14例严重粉碎性髌骨骨折：采用多枚克氏针串接组合双环张力带钢丝内固定术，术后1周内开场主动P机功能锻炼，3周内范围在090逐渐加大。9例撕脱(套袖)型骨折：8例成人上下极撕脱型采用半环扎加张力带钢丝固定，1周后开场090范围内主动P机锻炼，1例儿童套袖型撕脱型采用可吸收线荷包

10、缝合固定，石膏固定后1周后开场家属协助逐渐主被动锻炼。2例骨软骨骨折均采用“U型钢丝悬吊固定术，石膏固定3周后逐渐主动P机锻炼。1.4手术方法环扎“8字张力带钢丝、A张力带、髌骨爪、关节镜下经皮内固定等已成常规手术，在此仅对多枚克氏针串接组合双环扎张力带内固定术介绍。在止血带下，膝下垫高、屈膝2030，取膝前纵行切口至髌前韧带，有破裂者给予简单修补缝合。根据情况取髌内或外侧缘切口至关节腔，把髌骨掀至对侧，显露骨折块及关节面，清理关节腔，尽量保存未游离有纤维连接的骨块，分别用直径1.0、1.5、2.0克氏针贴近关节面冠状面串接组合邻近小骨块，使之成大骨块后，再次串接组合直至复位整个髌骨骨折，行双

11、环扎捆绑“8字张力带固定后视稳定情况去留原克氏针。在串接组合过程中以涉及关节面的骨块为主，余不能复位小骨块以植骨形式填充于骨缺损区，保存克氏针尾弯向骨面。2结果A、B组病例均随访1236个月，平均26个月，骨折全部愈合。取出内固定后按胥少汀3评定标准，A组优良率为89.6，优比率75.0，效果较满意。但在无移位及轻度移位型病例疗效出现良、可病例各1例，当时为轻度别离型骨折。在横、纵、斜形病例疗效出现1例差病例，为一斜形骨折，“8字张力带钢丝固定术后1个月关节活动明显疼痛，拍片复查骨折端错位，形成台阶约4.0，又给予二次手术，重新复位。B组优良率96.3，优比率86.2，各型优良率及优比率亦明显

12、进步。A、B组结果见表12。表中A：石膏固定术；B：克氏针张力带固定术；：环扎“8字张力带固定术；D：闭合空心钉张力带固定术；E：切开空心钉张力带固定术；F：A张力带内固定术；G：记忆合金髌骨爪内固定术；H：可吸收线荷包缝合术；I：钢丝“U形悬吊内固定术；J：多枚克氏针串接组合表1A组改良前疗效比拟(例)表2B组改良后疗效比拟双环扎内固定术。3讨论3.1髌骨的解剖及生物学特点髌骨为人体内骨骼中最大籽骨，无骨膜，前面粗糙，后面为软骨覆盖，位于关节前的股四头肌腱中，是连接股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，髌骨周围为韧带组织。髌股间的接触区域因膝关节的位置不同而变化，当伸膝时只有髌骨远端与股骨髁相接触，随

13、屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触4。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂30，到弯曲30时增加155。因此髌骨骨折治疗中对其完好保存，恢复其原有形态、构造及关节的平整性是其疗效的关键。3.2髌骨骨折分型及对应治疗策略改良的目的髌骨骨折的暴力分为直接暴力、间接暴力和混合暴力。由于髌骨骨折发活力制和受到暴力类型不同，骨折端可以不发生移位、轻度移位，明显移位。移位又结合骨块粉碎，骨折碎块数量及累及关节面程度亦不尽一样。有学者提出术前根据骨折块大孝数量方面行量化性分型6。但在临床中膝关节肿胀，X线正位片髌骨与股

14、骨髁骨阴影重叠，侧位片髌骨横径较宽，骨折线两端的骨块投影也重叠，准确量化评估很难做到，致分型不准确，常与术中所见不一致。术中进展量化性分型能做到准确诊断7，但术前的充分准备常需要明确诊断，给予手术指导。而且儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折发生率增加，也应纳入髌骨骨折。笔者所采用的策略是在临床医师所熟悉的传统分型及治疗方法的根底上进展改良、补充、归纳。根据分型选择治疗方法，结合治疗方法指导分型改良，到达了分型和治疗的辩证统一，对临床更有指导意义。x转贴于论文联盟.ll.【摘要】目的讨论髌骨骨折分型及治疗的临床效果，寻找治疗髌骨骨折的标准化术式。方法在对19982000年(A组)48例髌骨骨折疗效

15、欠佳病例分析的根底上，对20002022年(B组)109例髌骨骨折的分型及治疗策略改良，做回忆性总结分析。将髌骨骨折分为七种类型，对109例髌骨骨折进展分型，对应选择合理的治疗方法并观察其疗效。结果术后AB两组均随访1236个月，平均26个月，按陆裕朴等的疗效评定标准进展评定，A组：优良率89.6，优比率75。B组：优良率96.3，优比率86.2。结论在传统髌骨骨折分型的根底上重新对其归类、补充以及改良治疗方法，在保证原有髌骨骨折治疗优良率的同时，可明显进步优良率及优比率。【关键词】髌骨骨折；分型；策略；改良；内固定EffiayAnalysisfIprveentnlassifiatinandf

16、TreatentStrategiesfrPatellarFrature(Departentfrthpaedis，theAffiliatedHspitalfQinghaillege，Xining810000，hina)Abstrat：bjetiveTexplrealassifiatinethdanditslinialeffiayftreatentfrpatellarfratures.ethdsBasednthe48ases(Agrup)ithpatellarfraturebeteen1998and2000hsetherapeutieffiieniesarentverygd，the108ases(

17、Bgrup)ithpatellarfraturebeteen2000and2022ereiprvednthelassifiatinandtherapeutiethd.Ardingtrespetiveanalysis，thepatellarfratureasdividedinttypes，seletreasnabletherapeutiethdsandbservethetherapeutieffet.ResultsAllpatientsereflledupfr12nthst36nthsith26nthsntheaverage.ArdingtLuyupusevaluatinriteriafther

18、apeutieffiieny，Agrup：theexellentandgdrateas91.67，theexellentrateas77.08，andtheprrateas6.2.Bgrup：theexellentandgdrateas97.20，theexellentrateas86.1，andtheprrateas0.nlusinTreapitulateandsupplythetypebasednthetraditinaltypefpatellarfratureandtiprveitstherapeutiethds，ntnlyensureriginalratefexellentandgd，

19、butalssignifiantlyinreasetherateandtherespetiveratefexellentandgd，andreduetherateffairandpr.Keyrds：patellarfrature；lassifiatin；Strategies；Fixatin随着生活节奏的加快，道路交通的开展，髌骨骨折的发生实际已超过报道的1发生率1，其除部分肿痛、活动障碍病症外，对全身影响较校但其属关节内骨折，对膝关节近、远期功能及患者生活质量影响明显。笔者在对1998年6月至2000年8月收治的48例髌骨骨折(A组)治疗效果欠佳病例回忆分析的根底上，前瞻性的对2000年8月至

20、2022年5月的109例髌骨骨折(B组)的分型及相应治疗策略进展改良，疗效明显进步，现报告如下。1临床资料1.1一般资料A组：男40例，女8例；年龄1978岁，平均49岁。全部为闭合性骨折，按实用骨科学2分型标准分为：无移位及轻度移位骨折(别离小于0.5，台阶小于0.2)8例；横形骨折11例；纵形骨折2例；撕脱骨折(上下极)8例；粉碎骨折19例。B组：男87例，女22例；年龄1283岁，平均40.5岁。闭合性骨折107例，开放性骨折2例。按改良分型标准分为：无移位骨折15例；轻度移位骨折9例；横、斜、纵形骨折25例；一般粉碎性骨折35例；严重粉碎性骨折14例；撕脱(套袖型见于12岁男性儿童1例

21、)骨折9例；骨软骨面骨折2例。1.2髌骨骨折改良分型标准无移位骨折：骨质部分或完全骨折，但无移位，形态正常。轻度移位骨折：骨折端别离移位小于0.5，断端关节面台阶小于0.2。横、斜、纵形骨折：骨折线呈横、斜、纵形状，带关节面骨块为2块，断端别离移位大于等于0.5。一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块小于等于3块，关节面完好性较好。严重粉碎性骨折：髌骨粉碎，但带关节面骨块大于3块，整体呈多平面骨折。撕脱(套袖)型骨折：成人表现为上、下极撕脱骨折而儿童表现为套袖型骨折。骨软骨面骨折：髌骨骨软骨面的冠状面骨折，断面可带有软骨下骨。1.3治疗方法A组：8例无移位及轻度移位骨折均行长腿加厚石膏托固定

22、，有明显膝关节积血的给予穿刺，适度加压包扎，46周后去石膏进展膝关节主、被动结合的功能锻炼，期间加强蛋白及维生素饮食。余40例采用膝前横弧形切口手术治疗，8例横形、2例纵形及5例粉碎性髌骨骨折采用克氏针张力带钢丝内固定。3例横形、8例上下极撕脱骨折及14例粉碎性骨折采用环扎加“8字张力带钢丝内固定。术后1周进展主、被动结合的功能锻炼。B组：15例无移位骨折采用长腿加厚石膏托固定46周，期间对症处理关节肿胀。余94例采用膝前纵形切口手术治疗。9例轻度移位骨折采用关节镜下闭合复位经皮空心螺丝钉张力带钢丝内固定术，术中显示髌骨关节面解剖对位。25例横、斜、纵形骨折：18例采用空心螺丝钉钢丝张力带固定

23、，7例采用A张力带钢丝固定。35例一般粉碎型骨折：27例采用环扎或双环扎加“8字张力带钢丝内固定术，8例采用记忆合金髌骨爪固定，术后常规1周后开场主动P机锻炼。14例严重粉碎性髌骨骨折：采用多枚克氏针串接组合双环张力带钢丝内固定术，术后1周内开场主动P机功能锻炼，3周内范围在090逐渐加大。9例撕脱(套袖)型骨折：8例成人上下极撕脱型采用半环扎加张力带钢丝固定，1周后开场090范围内主动P机锻炼，1例儿童套袖型撕脱型采用可吸收线荷包缝合固定，石膏固定后1周后开场家属协助逐渐主被动锻炼。2例骨软骨骨折均采用“U型钢丝悬吊固定术，石膏固定3周后逐渐主动P机锻炼。1.4手术方法环扎“8字张力带钢丝、

24、A张力带、髌骨爪、关节镜下经皮内固定等已成常规手术，在此仅对多枚克氏针串接组合双环扎张力带内固定术介绍。在止血带下，膝下垫高、屈膝2030，取膝前纵行切口至髌前韧带，有破裂者给予简单修补缝合。根据情况取髌内或外侧缘切口至关节腔，把髌骨掀至对侧，显露骨折块及关节面，清理关节腔，尽量保存未游离有纤维连接的骨块，分别用直径1.0、1.5、2.0克氏针贴近关节面冠状面串接组合邻近小骨块，使之成大骨块后，再次串接组合直至复位整个髌骨骨折，行双环扎捆绑“8字张力带固定后视稳定情况去留原克氏针。在串接组合过程中以涉及关节面的骨块为主，余不能复位小骨块以植骨形式填充于骨缺损区，保存克氏针尾弯向骨面。2结果A、

25、B组病例均随访1236个月，平均26个月，骨折全部愈合。取出内固定后按胥少汀3评定标准，A组优良率为89.6，优比率75.0，效果较满意。但在无移位及轻度移位型病例疗效出现良、可病例各1例，当时为轻度别离型骨折。在横、纵、斜形病例疗效出现1例差病例，为一斜形骨折，“8字张力带钢丝固定术后1个月关节活动明显疼痛，拍片复查骨折端错位，形成台阶约4.0，又给予二次手术，重新复位。B组优良率96.3，优比率86.2，各型优良率及优比率亦明显进步。A、B组结果见表12。表中A：石膏固定术；B：克氏针张力带固定术；：环扎“8字张力带固定术；D：闭合空心钉张力带固定术；E：切开空心钉张力带固定术；F：A张力

26、带内固定术；G：记忆合金髌骨爪内固定术；H：可吸收线荷包缝合术；I：钢丝“U形悬吊内固定术；J：多枚克氏针串接组合表1A组改良前疗效比拟(例)表2B组改良后疗效比拟双环扎内固定术。3讨论3.1髌骨的解剖及生物学特点髌骨为人体内骨骼中最大籽骨，无骨膜，前面粗糙，后面为软骨覆盖，位于关节前的股四头肌腱中，是连接股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，髌骨周围为韧带组织。髌股间的接触区域因膝关节的位置不同而变化，当伸膝时只有髌骨远端与股骨髁相接触，随屈膝角度增加，髌骨中部和近端才与股骨髁前方接触4。髌骨为膝关节提供了伸膝装置的弯矩作用力臂，增大了股四头肌的作用力矩，在膝关节屈曲早期，伸直时髌骨可增加股四头肌力臂

27、30，到弯曲30时增加155。因此髌骨骨折治疗中对其完好保存，恢复其原有形态、构造及关节的平整性是其疗效的关键。3.2髌骨骨折分型及对应治疗策略改良的目的髌骨骨折的暴力分为直接暴力、间接暴力和混合暴力。由于髌骨骨折发活力制和受到暴力类型不同，骨折端可以不发生移位、轻度移位，明显移位。移位又结合骨块粉碎，骨折碎块数量及累及关节面程度亦不尽一样。有学者提出术前根据骨折块大孝数量方面行量化性分型6。但在临床中膝关节肿胀，X线正位片髌骨与股骨髁骨阴影重叠，侧位片髌骨横径较宽，骨折线两端的骨块投影也重叠，准确量化评估很难做到，致分型不准确，常与术中所见不一致。术中进展量化性分型能做到准确诊断7，但术前的

28、充分准备常需要明确诊断，给予手术指导。而且儿童的套袖型骨折及髌骨骨软骨骨折发生率增加，也应纳入髌骨骨折。笔者所采用的策略是在临床医师所熟悉的传统分型及治疗方法的根底上进展改良、补充、归纳。根据分型选择治疗方法，结合治疗方法指导分型改良，到达了分型和治疗的辩证统一，对临床更有指导意义。3.3髌骨分型及对应治疗策略改良的根据无移位骨折：通过X线显示髌骨形态完好，髌骨关节面平整无移位，由于所受暴力较小，故髌前筋膜及髌骨支持韧带仅有细微撕裂，且撕裂部位对位较好。给予石膏固定及对症处理，3周韧带纤维愈合，6周有骨性连接，通过构造及功能重建完全能恢复髌骨形态及功能。轻度移位骨折：对此型骨折，很多学者报道主

29、张亦采用石膏固定的保守治疗方法，能获得满意疗效。Braun等8对40例轻度移位髌骨骨折采用非手术治疗，发现80患者无膝关节疼痛，90患者膝关节功能良好。笔者A组8例无移位及轻度移位髌骨骨折保守治疗，发现优良率87.5，但良、可病例各1例。追溯病例均为轻度移位骨折。笔者在门诊曾接诊1例16年前在外省保守治疗的轻度移位骨折，16年来功能良好，16年后出现中度骨性髌股关节炎，膝关节活动疼痛、受限。随着国人生存质量要求进步及先进医疗设备、技术的出现，笔者B组对9例轻度移位骨折行闭合经皮空心钉张力带钢丝内固定术。术中配合关节镜探查关节面及清理关节腔，优良率100，优比率100。轻度移位骨折采用关节镜下闭

30、合复位经皮内固定术，较易复位，关节面及韧带损伤不重。在关节镜辅助下可以完全解剖复位关节面，保证其光滑，可同时处理关节腔内其他构造损伤。王一农等9用8具新颖膝关节尸体标本，分别行空心加压螺钉张力带和克氏针张力带固定。对照比拟其受力状态，说明前者性能优于后者，完全可以支持早期功能锻炼，但对其他型复位较困难。横、纵、斜形骨折：大量临床理论及生物力学研究说明，克氏针及空心螺钉张力带符合髌骨生物力学要求，术后可以早期功能锻炼。在横、纵、斜形骨折解剖复位前提下可以给予结实固定，能使髌骨外表承受很大的张应力，有效的将膝关节活动加于骨折处的有害张应力转变为促进骨折愈合的压应力10。A组1例斜形骨折采用环扎加“

31、8字张力带钢丝内固定术后2周X线示骨折端错位、台阶1，二次手术给予克氏针张力带固定。3个月后X线示骨性愈合。术中见钢丝松动，骨折面呈斜面状，之间缺乏对抗支持力，不能维持骨折面之间的压应力。在屈膝过程中，股骨髁对髌骨关节面压应力不能有效转变为髌骨外表张力，不能被张力带钢丝对抗转化，而转变为骨折斜面逆向滑行力，致骨折错位，内固定失效。B组优比率，优良率均100。故结合治疗方法把横、纵、斜形骨折归为一类。一般粉碎性骨折：髌骨粉碎，骨块别离，髌周环扎钢丝包绕髌骨周围，产生相等的周边平衡应力和多个方面的向心聚集力，使骨块中心会聚起到复位固定。同时“8字钢丝在髌骨外表，防止了空心螺钉及克氏针张力带固定粉碎

32、骨片的困难，其承力点是股四头肌和髌腱，符合运动力学，有利于髌股关节的模造，改善对和关系。且后期骨折愈合应力遮挡校对于粉碎骨折本方法解剖复位率高。因其抗弯性差于克氏针及空心螺钉11，故术后功能锻炼时间一般稍晚，幅度渐增加。记忆合金髌骨爪塑变后将髌骨尖、底张力钩置入髌骨对应部位，能产生符合生物力学的持续、主动、向心5个方向聚集力。亦合适粉碎性髌骨骨折内固定。严重粉碎性骨折：由于髌骨呈多平面骨折，骨折块较小，以往多采用髌骨部分或全部切除12。但切除伸膝装置系统破坏，股四头肌萎缩，股四头肌力臂明显缩短致伸膝受限，力量下降1/31/2使关节产生疲劳及不稳定，晚期易出现股四头肌滑脱、断裂及创伤性关节炎。部分切除易造成髌骨整体下移，髌股关节出现错格现象，对和关系紊乱，致创伤性关节炎发生13。笔者回忆A组19例髌骨粉碎性骨折采用克氏针张力带及环扎“8字张力带治疗，优良率84.4，优比率52.6。出现1例差病例，为严重粉碎性骨折，关节面碎块7块，克氏针固定困难，采用环扎加“8字张力带固定，术毕关节面欠平整，多平面呈台阶状。术后拍片骨折面欠光滑，3个月后