月班组级培训事故反思与案例分析

1、事故反思与案例分析 （一） 连 云 港 港 口 集 团 2019年5月安全教育系列教材之 前 言 安全生产是企业永恒的主题。近年来，集团发生了多起亡人事故，尤其是2019年安全生产形势更加严峻，先后发生了6起亡人事故，给港口发展造成了严重的影响，付出了沉痛代价。这里将从事故的致因理论入手，对2019年以来集团范围发生的7起亡人事故进行分析反思，旨在通过这些发生在身边的血淋淋的教训，进一步教育警醒广大干部职工，切实提高安全生产意识和防范事故的能力，结合工作实际落实好防范措施，遏制各类事故的发生，坚决打赢今年安全生产的翻身仗。警钟长鸣 防微杜渐安全为天警钟长鸣 防微杜渐人身伤害事故致因理论人的不安

2、全行为（违章）物的不安全状态（隐患）构成事故的两大因素隐患触发性违章事故结论：安全为天 警钟长鸣 防微杜渐时 间人的运动轨迹物的运动轨迹空间距离伤害事故的“轨迹交叉理论”伤害事故安全为天 请共同思考一下：要想避免伤害事故的发生应该怎样做呢？1、控制人的不安全行为（杜绝违章）防范事故2、控制物的不安全状态（消除隐患）3、防止人、物发生时空交叉（人机物分离）警钟长鸣 防微杜渐安全为天 这下就可以理解，安全管理过程中为什么要严历打击“三违”行为，为什么要深入持久地进行隐患排查治理，为什么要进行人机分离、区域封闭的管控。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例分析警钟长鸣 防微杜渐安全为天智者用教训避免鲜血愚者

3、用鲜血验证教训 案例一 2019年1月8日22时15分，新陆桥公司34泊位“天空”轮2舱吊装载机下舱，装卸劳务公司装卸二队东2班工人高某（男，29岁）和另一名工人负责下舱摘钩，当准备下舱时，发现未带防护绳，于是这名工人回去拿防护绳，而高某却独自一人下舱，并站在舱内货物坡面上。这时，身后矿砂突然坍塌将其掩埋，当班其他工人发现后立即施救，约20分钟后将高某扒出，经医院抢救无效死亡。 警钟长鸣 防微杜渐安全为天矿砂坡面人矿砂坡面警钟长鸣 防微杜渐安全为天“1.08”事故示意图警钟长鸣 防微杜渐安全为天事故原因分析事故的直接原因： 高某在未采取防护措施的情况下擅自进入船舱，且站在货物坡面上（人的不安全

4、行为）事故的间接原因： 舱内货物留有致人伤害的高头（物的不安全状态）。事故的其他原因： 应急救援措施不及时、不到位，失去了最佳救援时机。警钟长鸣 防微杜渐安全为天事故反思一、班组派工前是否根据工作任务有针对性地布置了安全措施？举一反三 你的班组是否根据不同工作性质和作业内容保证每个工班作业前都进行了安全防范措施的布置？是否进行了过程的检查和动态控制？警钟长鸣 防微杜渐警钟长鸣 防微杜渐安全为天二、为什么下舱作业前工人没有及时配备防护绳？ 你的班组每个人、每项作业是否都按操作规程和制度标准采取了防护措施？举一反三事故反思 你的班组成员是否都掌握了相关作业的安全操作规程？班组成员是否还存在其他违章

5、情况？每一次的违章是否及时进行了制止和考核？三、死者为什么会擅自独自下舱？警钟长鸣 防微杜渐安全为天举一反三 “三违”行为是导致事故发生的主要原因。据统计，90%以上的事故都是由违章造成的，可见其危害性。所以，要想搞好安全生产，避免事故发生，必须从杜绝违章做起。帮助理解事故反思举一反三 你的班组是否贯彻了“四不伤害”的原则？班组工作范围是否存在“单兵作业”情况？如果存在怎样采取防范措施？四、配合作业的人员是否进行了提醒？什么是“四不伤害”原则？自己不伤害自己自己不伤害他人自己不被他人伤害保护他人不被伤害新的要求警钟长鸣 防微杜渐安全为天 驾驭安全生产不仅需要良好的安全意识，还需要过硬的操作技能

6、和辨识、规避风险及应急处置的能力，就象三驾马车，需要齐头并进才能安全到达。安全意识是前提、操作技能是基础、辨识和应急能力是保障，这三方面内容综合起来就是“安全素质”，抓素质提升才能从根本上防范事故。事故反思举一反三 你的班组成员是否具备针对不同作业项目和环境进行风险辨识和应急处置的能力？是否能结合工作性质组织进行经常性的应急救援知识的交流学习或演练？五、人员是否具备风险辨识和应急处置的能力？警钟长鸣 防微杜渐安全为天帮助理解防范措施 1、熟悉所从事作业（工作）的流程、方法、规章、岗位职责、操作规程等内容，不能减化工作程序、省略工作步骤（须按章操作）。 2、任何情况下对所处的环境进行自觉、主动地

7、确认（包括过程、动态的确认），尽可能处于安全位置。确需在危险环境下作业时，要提前掌握应急处置和逃生的方法。 3、尽可能减少“单兵作业”的情况，配合作业的人员间要保持“默契”，相互监护和提醒。确需一个人完成的工作，一是在布置工作任务时要督促和提醒，二是提高自我防护意识，三是进行过程中的检查督促。 4、在工作过程中，须做到上道工序为下道工序“服务”，尽可能消除事故隐患，把风险降到最低。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例二 2019年3月28日17时，腾翔车队驾驶员吴某某驾驶云港B0011号重型自卸货车沿港口58泊位南北通道由南向北行驶至两航货场路口处向右转弯时，该车右前侧与由南向北行驶的苏GGT087

8、两轮摩托车车头相撞，致摩托车驾驶员周某（男，1985年出生，东源公司门机队职工）摔倒，重型自卸车的右后轮碾压摩托车及周某身体致其当场死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天自卸车摩托车钢板电缆沟伤害事故“3.28”事故模拟示意警钟长鸣 防微杜渐安全为天警钟长鸣 防微杜渐安全为天事故原因分析事故的直接原因 周某违反规定骑摩托车进行作业现场，对道路环境确认不到位，未提前采取避让措施。事故的间接原因 自卸车行驶过程中对道路车辆情况未了解掌握清楚，存在盲目转向情况。事故的其他原因 东源公司用钢板覆盖电缆沟，替代损坏的沟盖板，造成摩托车打滑失控。警钟长鸣 防微杜渐安全为天反思与防范 1、严格遵守各项规章制度，不

9、使用港区禁止的交通工具进入作业现场。 2、任何情况下对所处的环境进行自觉、主动地确认（包括过程、动态的确认），尽可能处于安全位置。确需在危险环境下作业时，要提前掌握应急处置和逃生的方法。 3、对问题、隐患整改时必须保证措施的科学合理有效，不得采取临时应付性措施，防止“在整改隐患的同时又制造了隐患”的情况发生。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例三 2019年4月1日21时30分，东源公司装载机司机赵某（男，21岁，兴港人力资源公司劳务派遣工）通过直梯下到58泊位“乌索尔11”轮2舱舱底，驾驶14#装载机进行清舱作业。22时30分，现场人员发现无法联系到赵某后，立即组织人员寻找，于22时40分，搜救人

10、员发现赵某倒在该舱后部旋梯上，当即送往红十字医院抢救，4月2日1时20分，医院认定赵某为煤气中毒经抢救无效死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天“4.1”事故模拟示意船舱直梯层台螺旋暗梯有毒有害气体人中毒事故警钟长鸣 防微杜渐安全为天反思与防范 1、任何作业要坚持“原上原下、原进原出”的原则，尤其是新的作业环境下更要注意，不得图省事、怕麻烦而走“捷径”（有时候这就是不归路啊）。 2、进入密封或陌生的空间、区域，在未检测或确认之前不得擅自进入，防止有毒有害气体伤害和其他意外。 3、配合作业的人员之间要保持经常性的联系沟通，做到互保共保，作业结束或中途离开时要清点确认人数，不要出现“落单”情况。警钟长鸣

11、 防微杜渐安全为天案例四 2019年7月23日，兴港人力公司派遣司机张某某（男，1989年出生），驾驶东源公司36号装载机在东天华货场卸四线进行清理作业，08：50，当由东向西回空倒车过程中突然向左转向，导致装载机尾部撞到在卸四线边上由西向东行驶的用于捡杂的工程斗车驾驶室，造成驾驶员于某某（女，1971年出生）头部受伤，经医院抢救无效死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天卸车线小斗车装载机倒车碰撞事故警钟长鸣 防微杜渐安全为天警钟长鸣 防微杜渐安全为天这就是忽视安全的代价。用生命换来的教训，不能再用鲜血去验证了。警钟长鸣 防微杜渐安全为天反思与防范 1、生产作业过程要坚持“生产指挥一个头”的原则，做

12、到“三个必须”（即现场作业必须纳入调度计划之中、任何形式的操作必须有调度的指令、一切生产必须覆盖在安全监管的范围内）。 2、各类作业均须进行经常性地检查确认，尤其是过程、动态确认。 3、人员和车辆不得进入装载机等大型流动机械作业范围（存在盲区）。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例五 2019年8月26日5时55分许，建安公司港作分公司一队六班工人赵某（男，23岁）配合东泰港务分公司3#正面吊在24泊位后场吊运出口火车箱作业过程中，赵某头部被相邻两节火车箱体挤压，经抢救无效死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天 火车厢人警钟长鸣 防微杜渐安全为天“8.26”事故模拟示意反思与防范 1、任何情况下对所处的环

13、境进行自觉、主动地确认（包括过程、动态的确认），尽可能处于安全位置，不得站在死角位置。确需在危险环境下作业时，要提前掌握应急处置和逃生的方法。 2、人机配合作业时，指挥人员必须做到对作业过程和环境全面掌握，经确认安全后再实施指挥，不得凭经验盲目指挥。 3、把“四不伤害”的要求真正落到实处，在自己遵章守纪的基础上，提醒、监督、制止他人的违章行为，杜绝习惯性违章现象。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例六 2019年11月8日12时40分，东联公司汽运队驾驶员陈某（男，42岁）驾驶云港A0252号重型普通货车（空载）沿东联公司港前路由东向西行驶至二码头东侧路口向右转弯时，该车右侧车身中部与沿港前路由东向

14、西行驶的房某某所骑的自行车相刮，致房某某摔倒被该车碾压，致当场死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天自行车汽车汽车碰撞事故警钟长鸣 防微杜渐安全为天警钟长鸣 防微杜渐安全为天原因分析直接原因 陈某驾驶机动车辆上道路行驶，违反交通法律法规，对道路环境确认不到位，是导致事故发生的直接原因。间接原因 1、东联公司对事故隐患防范整改不力。云港A0252号重型普通货车制动系统不灵，且车辆侧防护措施不到位，没有得到及时整改。 2、东联公司安全教育培训不到位，货车驾驶员陈某安全意识不强，在机动车辆行驶过程中确认不够。警钟长鸣 防微杜渐安全为天防范措施 1、按照“四不放过”原则，举一反三，认真、全面地分析事故原因，

15、剖析主观上的问题、查找客观上的隐患、整改管理上的缺陷，深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生。 2、认真组织开展隐患排查和危险有害因素的辨识活动，及时整改事故隐患，采取切实有效的措施，全面落实“四不伤害”的管理要求。 3、加强安全生产教育培训工作，切实提高职工的安全生产意识，掌握并严格执行上级及公司的各项安全生产规章制度。 4、切实加强港区道路交通安全管理，合理安排作业机械、车辆、人员及车辆的行驶路线，理顺现场作业秩序，最大限度地减少交叉作业，有效控制现场的作业环境。警钟长鸣 防微杜渐安全为天案例七 2019年2月8日0:20分左右，新陆桥公司12道进行铁矿砂装火车作业，流机队司机姚某（男，25

16、岁）驾驶3号平车机，在12道西侧由南向北平车至第三节车时，通过钩车门方式处理该节车东侧小车门外涨过程中，将装卸劳务公司第二分公司工人吴某某（男，43岁）碰倒，经医院抢救无效死亡。警钟长鸣 防微杜渐安全为天火车厢大臂人“2.8”事故示意图警钟长鸣 防微杜渐安全为天警钟长鸣 防微杜渐安全为天原因分析直接原因劳务公司指挥手陈某某在指挥人、机配合作业中，未确认作业现场是否安全的情况下，未要求平车机停止钩门作业；吴某某违规操作。间接原因1、劳务公司班长现场监管和指挥不当，未意识到平车机钩门作业的风险，未采取现场监管措施。2、新陆桥公司指导员对工人的错误请示未加制止；平车机司机在指导员未到现场的情况下，实

17、施了用平车机“钩门”作业。警钟长鸣 防微杜渐安全为天防范措施1、全面查找管理上的缺陷，梳理、完善安全生产管理制度和操作规程，进一步加强全员安全知识和岗位操作技能培训，切实提高安全防范意识和能力。2、涉及劳务用工的装卸单位，要针对现场作业的特殊性，加强沟通联系，建立安全生产联合管理、定期分析隐患治理工作机制。3、加强对作业现场的安全管理，落实“一岗双责”制度和“三个必须”原则，从加强对管理人员的管理入手，延伸到现场作业的每一个岗位，确保每一个区域、每一个环节都处于有效地安全监管之中。4、按照“四不放过”的原则，举一反三地深入进行事故隐患排查和整改，修改完善各类作业的装卸规程，严禁使用平车机钩门作业和其他无操作规程的作业。5、要进一步落实安全生产责任制，强化安全生产的组织领导和安全预控措施的落实。警钟长鸣 防微杜渐安全为天2019年发生的几起事故特点 一是事故多发生在下班前期或临近收工休息时段，这个时间节点人员容易出现疲惫、大意和松懈。 二是事故多发生在节假日及夜间（夜班）作业期间，现场监管薄弱。 三是事故多造成外协工受到伤害，外协工是事故伤亡的主要群体，这也是近年