护理临床教学查房记录

1、护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：201主持人：张仲翡主讲人：上海交通大学医学院实习护生 蔡孟君 参与人员：上海交通大学医学院实习护生 蒋映霞 曹蓉患者一般资料：姓名：盛庆苓 性别：女 年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史：患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化 门脉高压 食管胃底静脉曲张 腹水 肝功能失代偿期 2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，

2、遵医嘱予以级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗标准护理程序记录单日期护理诊断预期目标 护理措施 评价效果 停止 日期 6-7 感知改变：与肝功能减退、血氨增高、影响大脑细胞正常代谢有关。患者3天内神志逐渐清醒，不存在定向障碍，生命体征平稳。1.评估并监测患者的意识障碍程度，生命体征，汇报医生并准确记录。2.保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。3.采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。4.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身

3、、拍背。5.保持大便通畅，减少氨的吸收。6.根据医嘱及时使用抗肝性脑病的药物并注意观察药物的疗效。7.嘱家人照顾，活动时有专人陪伴，做好安全防护措施。经过治疗与护理，患者意识逐渐转清，定向力正常。 6-10 6-8体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关。患者6天内腹胀、水肿情况减轻，身体舒适感增加。评估患者腹水情况，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者正确的测量和记录方法。嘱患者卧床休息，减少肝脏负荷。必要时抬高下肢，以减轻水肿。腹水量大时可采取半卧位，以使膈下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。嘱患者勿进行使腹内压增高的活动，如用力排便、打喷嚏、剧烈咳嗽等。限制水钠摄入，

4、无盐或低盐饮食，进水量限制在约1000ml每天。5.遵医嘱使用利尿剂，并严密监测患者水电解质和酸碱平衡，防止肝性脑病、肝肾综合征等发生。每天体重减轻不超过0.5kg。经过治疗与护理，患者腹围缩小，体重减轻，主诉舒自理能力增加。6-146-10活动无耐力：与肝功能减退和大量腹水行动不便有关。患者在5天内能够按照活动休息计划执行，耐力逐渐增加。1.评估患者活动受限程度以及活动量。2.嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。3.经常巡视病房，及时发现患者的生活所需，协助其日常基本生活。4.根据患者的精神和体力状况适当安排休息和活动，应视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳为宜，不加重症状为度。5.与病人

5、一起制定活动计划，逐渐提高活动耐力。经过护理和患者的积极配合，患者可自行下床活动并能够部分料理自己的日常生活6-15 6-12焦虑 与担心疾病预后有关。患者3天内经过护理后焦虑程度有所减轻。1.评估患者焦虑程度及焦虑原因。2作好入院宣教，介绍病区环境、床位医生及护士。3.介绍肝硬化、消化道出血的疾病相关知识，帮助患者正确对待疾病。4.耐心解答病人、家属问题，减轻心理负担。5.加强病房巡视，主动提供帮助，及时满足患者的需求。6.应用放松技术、聊天等分散注意力。7.观察药物的效果，作好记录。通过护理，患者焦虑情绪缓解，心态保持平和，积极面对疾病6-156-16睡眠型态紊乱 与担心疾病有关患者2天内

6、睡眠质量好转，醒后精神状态佳。1.评估导致患者睡眠形态紊乱的具体原因。2.耐心解释患者疾病的相关知识，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者消除心理顾虑，树立战胜疾病的信心。3.合理安排患者休息时间，夜间除必要观察与操作外，集中护理措施，减少对患者休息的干扰。4.指导患者睡觉时可采取戴眼罩、拉幕帘，减少灯光及声音的干扰。6-16知识缺乏：与缺乏肝硬化的相关知识有关。患者3天内对肝硬化有基本的了解，能够掌握肝硬化饮食的注意事项。1.评估患者对肝硬化的了解程度。2.向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法、及所使用药物的作用。3.告知患者合理饮食，适量蛋白、适量维生素，低盐饮食，少食多餐。饮食规律。

7、4.告知患者形成良好的生活作息，保持良好的心情，注意保暖。 6-16有皮肤完整性受损的危险：与水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关患者住院期间皮肤完整无破损，瘙痒感减轻1.评估患者的皮肤、黏膜情况2.嘱患者穿纯棉睡衣，薄为宜，减少皮肤摩擦3.协助患者于晨起、餐后、睡前漱口，做好口腔护理。注意患者会阴部位的清洁。4.嘱患者及时翻身，保持床单和衣物清洁。5.患者应勤剪指甲，防止瘙痒时抓伤皮肤。6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。主持人（带教老师）提问及答案1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌

8、失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。2.肝硬化的主要病因有哪些？答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。学生提问及回答生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50g/分时，则会产生恶心、呕吐。治疗新进展肝硬化的主要治疗主要是针对其并发症的治疗，是以预防和控制食道胃底曲张静脉破裂出血，以及消除脾功亢进等为主要目的。在我国，一些传统的

9、手术，主要是指部分门体分流术和规范化的门奇静脉断流术，在一段相当长的时间内恐怕仍有其使用的价值，当然应更加严格地掌握手术适应证，进一步降低手术死亡率和并发症发生率。目前的趋势是常规手术逐年减少。常规手术中断流术明显减少，全分流术已基本上被淘汰，被DSRS所取代。急诊手术很少做，预防性手术不采用。TIPS及内镜硬化剂注射治疗增多，使手术病人减少。断流、分流联合手术的不断开展。肝移植逐渐成为主要的手术选择。肝移植术已成为治疗终末期肝病的有效手段，是肝硬化晚期合并门脉高压症的唯一根治性方法。随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜下脾切除术已经被证实具有安全、有效、恢复快、创伤小等微创优越性。肝硬化治疗方式的选择，仍应以患者的肝功能为主要考虑因素，根据肝功能的评价选择最合适的治疗方案。查房小结今天，我们对肝硬化失代偿期的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们基本能够了解肝硬化的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对这位腹水、双下肢水肿的患者，我们在护理过程中最重要的是做好患者的皮肤护理，