常见危急重症评估及处置

1、病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）危急重症判定遵循原则“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）A airway 气道assessment评估

2、Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施Airway patency气道开放Is the airway气道是否： patent 开放At risk 在危险中Obstructed 阻塞Suction if indicated吸痰Head positioning头部固定Reassess再次评估Summon expert help专科会诊气道阻塞的原因、表现及处理引起气道阻塞的原因中枢神经系统的抑制、血液、呕吐、异物、创伤、感染、炎症、喉痉挛、支气管痉挛气道阻塞的表现说话、呼吸困难、窒息、呼吸急促、喘鸣、气喘、咕噜声、呼吸模式不稳定、辅助肌。气道阻塞

3、处理开放气道、简单的辅助、前沿技术（喉罩以及气管导管）、吸氧（鼻导管、面罩）B breathing 呼吸assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施B Breathing adequacy呼吸充分Respiratory rate呼吸频率Chest expansion胸部扩张Use of accessory muscles辅助肌肉收缩Palpation 触诊Percussion叩诊Ausultation听诊Spo2 and fio2血液氧分压和吸氧浓度Administer high-flow oxygen appropriat

4、ely合理使用高流量氧气Support breathing with BMV as necessary必要时采取面罩通气Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起呼吸问题的原因呼吸驱动减弱中枢神经系统抑制呼吸运动减弱肌无力、神经损伤、限制性胸部缺陷、肋骨断裂引起的疼痛肺部疾病气胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征发现呼吸问题LOOK呼吸窘迫、辅助肌、呼吸频率、胸部畸形、意识水平LISTEN呼吸音FEEL扩张、叩诊、器官位置呼吸问题的治疗气道吸氧处理关键因素 例如导出胸腔积液在呼吸不足的情况下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸机）C circul

5、ation 循环assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施CCirculation adequacy循环正常Conscious level意识水平Heart rate心率Capillary refill time毛细血管充盈时间Presence of distal pulses末梢脉搏的存在Skin temperature and colour皮肤颜色Blood pressure血压Urine output尿量Attach monitoring (as appropriate to setting)监测（采取合适方式）Ob

6、tain circulatory acssess获得循环途径（静脉，中心静脉，骨通道）Estimate weight估计体重Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液样本的实验室检查，床旁血糖Reassess重新评估Summon expert help专科会诊引起循环问题的原因主要原因急性冠脉综合征，心律不齐，高血压心脏病，瓣膜病，药物，先天性心脏病，电解质酸碱异常其他原因窒息，血氧过低，失血，体温降低，感染性休克认识循环问题脉搏 心动过速 心动过缓 外周灌注-毛细血管回流时间血

7、压器官灌注胸痛 精神状态 尿量出血 液体损失循环问题的治疗气道、呼吸氧气静脉，中心静脉，骨通道补液输血找出病因溶液冲击血流动力学监测正性肌力药物等治疗心脏病D disability神经损伤程度assessment评估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施DDisability (conscious level)神经损伤程度（意识层面）AVPU清醒程度Interaction with surroundings与周围环境的互动Posture and muscle tone姿势和肌张力Pupil size and reactivity瞳孔大小与反应

8、性Reconsider A and B management as conscious level在意识层面重新考虑A和B的处理措施Estabilsh bedside glucose建立临床血糖监测Reassess重新评估Summon expert help专科会诊神经损伤程度认识AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睁眼、讲话;V-对语言刺激的反应,执行指令性动作;P-对疼痛的反应,对疼痛刺激有反应;U-没反应） or GCS 瞳孔治疗ABC气道 呼吸 循环方案处理主要病因血糖GCS评分睁眼反应：主要是对觉醒状态的观察言语反应：主要是对意识内容的观察运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察以觉

9、醒程度改变为主的意识障碍嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。1）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。

10、吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2）中昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下

11、降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。谵妄的分型活动亢进型、活动抑制型（安静型）、混合型正常直径24毫米，双侧等大等圆对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。瞳孔E exposure全身检查去掉全身衣服，彻底检查防止低体温英国国家早期预警评分 分数3210123体温（）3535.1-3636.1-3838.1-3939.1心率（次/分）4041-5051-9091-110111-130131呼吸（次/分）89-1112-2021-2425收缩压（mmHg）9091-100101-110111-219220氧饱和度（%）9192-9394-9596是否吸氧是否意识清楚其他NEWS评分NEWS评分危险分层NEWS评分危险分层0-4分低危任一单项指标达3分5-6分中危7分高危NEWS评分触发的临床应答NEWS评分监测频率临床应答0分12h继续NEWS评分监测1-4分4-6h护士评估病情；决定是否提高监测频率分或单项评分为分1h护士通知医生；医生评估病情；监护病房治疗7分持续监测护士通知高年资医生