ICU血流动力学监测和PICCO技术

1、ICU血流动力学监测和PICCO技术ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volum

2、e replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. Intensive Care Med 1998; 24: 147-151临床评价 vs. 血流动力学目的: 评价肺动脉导管(PAC)得到的血流动力学指标是否能够改变患者的治疗设计: 前瞻性观察患者: 103例留置PAC的患者方法:插管前, 请医生对一些血流动力学指标的范围, 诊断及治疗方案进行预测插管后, 复习患者病例, 记录插管时及置管8小时内的血流动力学Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Cli

3、nical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553临床评价 vs. 血流动力学Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment

4、of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553临床判断缺乏准确性: PAWP01015191915100预计PAWP (mmHg)测定PAWP (mmHg)Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(

5、7): 549-553No change in planned therapy after catheterizationChange in planned therapy after catheterization0临床判断缺乏准确性: CO04.57.0预计CO (L/min)测定CO (L/min)Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically i

6、ll patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-5534.57.0临床判断缺乏准确性Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553参数判断正确数目/测定数目正确率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR3

7、9/8844RAP54/9855临床判断血流动力学的准确性Clinical SettingAccurate Assessment, %Unanticipated Changes in Therapy Based on PAC, %Connors, et al62 noncardiac medical intensive care patients4848Eisenberg, et al103 critically ill patients5030Tuchschmidt and Sharma35 noncardiac medical intensive care patients 4265Ste

8、ingrub, et al154 combined medical/surgical intensive care patients 5147Connors, et alCardiac and noncardiac medical intensive care 6647ICU患者的输液治疗的决定因素临床经验中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)Boldt J, Lenz M, Kumle B, Papsdorf M. Volume replacement strategies on intensive care units: results from a postal survey. In

9、tensive Care Med 1998; 24: 147-151压力有时不能代表前负荷左室舒张末容积（LVEDV，真实的左室前负荷） 肺动脉阻塞压（PAOP） CVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147何去何从PICCO技术Central venous catheterInjectate temperature sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor

10、 cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection cableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 PiCCO的技术原理PiCCO技术由下列两种技术组成,

11、 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术PiCCO容量参数全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW通过对热稀释曲线的分析, 可以得到这些容量参数ln c (I)注射At再循环MTtte-1DStc (I)全心舒张末期容积(GEDV)全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量胸腔内血容积(ITBV)胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量, 可以在床旁定量判断肺水肿的程度ITBV能够更好地反映前负荷

12、Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147前负荷指标与SV / CI的相关性所有患者单一患者相关系数, rSVIartCIartCIart (最低值 最高值)CVP-0.090.00-0.01 0.33PAWP-0.02-0.01-0.36 0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02 0.37RVEDVI0.03-0.020.02 0.03ITBVI0.760.830.67 0.91GEDVI0.820.870.70 0.93Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 199

13、8; 13 (5): 533-539;discussion 539-540PiCCO前负荷指标在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面, 已经证实胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)不但优于CVP及PAWP, 也优于右室舒张末期容量(RVEDV )胸腔内血容积(ITBV)和全心舒张末期容积(GEDV)最主要的优点是不受机械通气的影响而产生错误, 因此能够在任何情况下提供前负荷情况的正确信息血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到, 已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度, 病人机械通气的天数, 住ICU的时间及死亡率明确相关, 其评

14、估肺水肿远远优于胸部X线PiCCO优点更小的创伤和侵入性安装操作简便动态、连续测量效费比更高参数更加明确床旁测定血管外肺水正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70 90mmHg全心射血分数（GEF）25 35%心功能指数（CFI）4.5 6.51/min心率（HR）60 901/min舒张末期容积指数（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850 1000ml/m2每搏量变异（SVV） 10%

15、血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0 3.0病例分析心源性脑栓塞一例55岁，女性既往：高血压病史20余年，最高210/120mmhg,平时140/90mmhg。心房颤动病史2个月，并发现双下肢水肿，活动后喘憋明显临床表现：活动中突发左侧肢体无力6月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右6月10日病情加重昏迷、脑疝气管插管、呼吸机支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140双肺底湿罗音、四肢不肿开始多巴胺18ug/kg/m

16、in，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神经源性休克？感染性休克？PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲CI (l/min/m2)ITBVI (ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI (slowly responding) 4.

17、5 10 V+! Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+temporary750-850850850 10 V-temporary750-850 10850EVLWI (ml/kg)V+ = volume loading (! = cautiously)V- = volume contractionCat = catecholamines/ cardiovascular agentsPiCCO诊断治疗树PICCO参数6月10日放置PICCO导管补液前补液后11AM1PMCV

18、P(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲病例分析2 74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊 检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血 （GCS评分3），双侧胸部挫伤 腹部超声检查未发现积液血压70/45 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%超声检查 = 心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液 3487 ml血压70/45

19、 mmHg心率56 次分CVP10 cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压? 由于存在持续性低血压，超声显示有良好的左心室舒张末期容积LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71 mmHg心率104 bpmCVP10 cmH2OSaO298% 心输出量1.78 l/min ITBVi466 ml/m2 SVV26% EVLWi6.5 ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg

20、)大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液补液后 SVV（每搏量变异）下降来自案例 # 2的经验 病人生命体征正常时，也有存在低CO的可能 低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（ SVV）可靠地说明前负荷低谢谢骨折与创伤的急救一、定义及概述创伤指各种物理，生物，化学因子造成的人体组织结构连续性破坏，一般是外界机械性物质接触人体所造成。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，多发伤的比例也明显上升。45创伤现场急救是指对伤员在医院前的紧急救护。 目的是使用简单而有效的方法抢救生命 保护患肢安全运送便于后续治疗。 包括在受伤现场的救护及保健站

21、、急救站的救护。分为：自救、互救和医务人员的初次救护三类。创伤后的病理生理创伤性炎症 源于组织断裂.胶原纤维暴露和细胞破坏;临床局部表现为疼痛,肿胀,功能障碍.炎症对组织修复起有利作用,但作用过于强烈或广泛对机体又有不利影响.神经内分泌系统的反应 创伤刺激,失血,失液,精神紧张等,可引起神经-内分泌方面的变化,特别是交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质以及肾素-醛固酮的变化,进而影响全身其他器官功能改变.代谢变化 创伤后体液,体内能源,蛋白质,电解质等都有相应改变.免疫功能变化 引起中性粒细胞和单核细胞的变化.机械性创伤的分类闭合性创伤包括：挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位和半脱位、骨折

22、、闭合性内部组织器官损伤等。 开放性创伤包括：擦伤、撕裂伤、刺伤、切伤、砍伤、火器伤等；检查及诊断方法询问病史 向伤者和了解情况者详细询问致伤原因,作用部位,受伤姿势(如对冲伤等)。伤后出现症状及演变过程(如颅脑损伤曾有中间清醒期），经过处理及时间（如止血带应计算使用时间），既往病史与损伤相关的病史(如高血压,糖尿病,肝硬化，尿毒症等）。为此应详细了解创伤史确定其部位，性质，程度，全身改变以及并发症。体格检查及现场处理首先观察生命体征，意识状态，面容体位。尤应注意有无窒息，休克表现。情况危重者，立即搬到安全地带现场抢救。详细检查伤处，依据伤势及体征初步判定有无复合伤（如腹部应检查触痛，腹肌紧张

23、，反跳痛，移动性浊音，肝浊音区及肠鸣。开放性性损伤 应认真查看伤口或创面，注意形状，出血，污染，渗出物及伤道位置等情况。辅助检查 选择必要项目，减轻病原痛苦，避免时间，人力物力浪费。勿失抢救时机。检查注意事项危重情况，立即抢救，争取时间，生命第一，镇定有序。检查方法简捷，动作谨慎轻巧，防止再损伤及医源性损伤。重视症状明显的部位，同时查找隐蔽损伤，不可忽视沉默伤员。伤情复杂，一时难以诊断者应在对症处理中严密观察病情变化。急救的五个重要环节通气 畅通呼吸道止血 保持循环稳定包扎 创面清洁及保护固定 避免再损伤，缓解疼痛转运 提供更好的治疗创伤现场急救中应注意的问题锐器刺伤 刺伤身体任何部位均不可将

24、锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。颅脑损伤 禁止冲洗和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。颈部伤 不能用绷带缠绕颈项,如合并颈椎骨折的应用颈椎外国定架固定或与身体保持一致的协调性滚动式翻身侧卧定（以利于畅通气道）。胸部伤 应注意有无开放性气胸。如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。可用一张大的塑料纸压住伤口，再用一个大的裹伤包或两个急救包紧紧包扎，外面加用宽绷带缠绕。腹部损伤 有肠管和大网膜脱出，包扎时不可还纳，以免造成污染和再次损伤，也不利于观察内脏血运情况。四肢损伤 如有骨折，在运送之前应用木板，树枝，木棍或肢体（如上肢骨折可固定于躯干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后转运。脊柱伤伤员 应先使双下肢伸直，双上肢伸直放两旁。把硬木板、门板垫在担架上，再将伤员平移（两至三人站在同一侧使其成一整体滚动或平托到担架上）。