医院管理案例-构建医疗质量安全体系促精细化管理

1、医院管理案例_构建医疗质量安全体系促精细化管理医院管理案例_构建医疗质量安全体系促精细化管理宝安县卫生院华中科技大学协和深圳医院深圳市南山区人民医院广东医学院非直属临床医学院医院背景19461992201120122011年首家通过广东省“三级甲等医院”评审，成为深圳市第四家三甲医院。19461990南头人民公社卫生院南头地段卫生院南头区人民医院增名“深圳市第六人民医院”200420092016深圳市首家通过国家新标准三甲复评审的医院宝安县卫生院华中科技大学协和深圳医院深圳市南山区广东医学院非医院简况医院占地8.68万平方米，建筑面积10.03万平方米，现开放床位1194张。员工2341人，高

2、级职称455人。设有37个临床科室、14个医技科室、23个行政后勤科室和24家院办院管的社康中心。医院简况医院占地8.68万平方米，建筑面积10.03万平方米主 要 内 容管 理 目 标管 理 现 状实 现 过 程经验与理论总结 管理方法创新 社会反响与评价主 要 内 容管 理 目 标管 理 现 状管理目标PART 01管理目标PART 01政策要求医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】 关于建立现代医院管理制度的指导意见国务院办公厅发201767号对医院治理体系和医疗服务管理能力提出更高要求政策要求医疗质量管理办法 关于建立现代医院管理制度的指 推进体系建设，

3、医院管理规范化 实现医疗质量与安全管理精细化 实现医疗质量与安全管理科学化 实现医疗质量与安全管理常态化现代化管理要求坚持以人民健康为中心，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。现代化管理要求坚持以人民健康为中心，建立权责清晰、管理科学、医院管理 事 人医疗质量诊疗活动临床业务医护患者医院管理的核心是医疗质量医院管理 事 人医疗质量诊疗活动临床业务医护患者以问题为导向以数据为依据以科研为手段以改进为目的以团队为依托以信息化为平台以流程管事 管理目标质量 优品质安全 低风险服务 重人文绩效 促效率管理 思创新以制度管人以患者为中心以问题为导向以流程管事 管理目标

4、质量 优品质安全 低管理现状PART 02管理现状PART 02医院管理的现状数据分布零散、无统一数据管理平台利用率低质量不能及时杜绝将要发生或可能发生的不良后果安全不能满足临床需求不能满足职能科室管理需求不能满足医院提升服务能力的需求服务检查方式单一：手工填写表单检查结果滞后：不能实时动态管理检查质量： 无法全过程连续追踪检查手段：浪费大量人力管理难以获取可量化的、客观的指标绩效医院管理的现状数据分布零散、质量不能及时杜绝将要发生或可能发统计上报 定期统计上报指标，并在院内会议上公布各科室指标统计结果，以督促科室改进工作。管理方法结果类指标平均住院日死亡率均次费用床位使用率抗菌药物使用强度管

5、理内容依经验改进 医院管理者和医护人员根据统计的结果类指标，依照个人经验，查找可能的原因，进行改进。改进措施医疗质量管理的现状统计上报 定期统计上报指标，并在院内会议上公布各科室指标如何决定管理优先级？如何定位问题所在？如何及时发现诊疗问题？如何有效与临床沟通？如何考核管理措施落实情况？如何持续发现问题？需要更科学、更高效的管理工具质量管理的困惑如何决定管理优先级？如何定位问题所在？如何及时发现诊疗问题？实现过程PART 03实现过程PART 03医院管理案例_构建医疗质量安全体系促精细化管理一、完善质控体系与实施院 长各职能部门科室质控小组相关质量委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院

6、长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控执行层决策层控制层医疗质量管理办法 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】 一、完善质控体系与实施院 长各职能部门科室质控小组相关质量委安全管理前移医院层面科室层面岗位（个人）层面监督管理 科室质量小组 科室质量自查 科室质量培训 自发质量活动科室内部质量管理从数据中发现问题从流程中发现问题构建“以个人（岗位）为基础，以科室为核心”的质量体系安全管理前移医院层面科室层面岗位（个人）层面监督管理 科室质二、转变管理思路建立以数据为基础的管理思路，从经验管理向数据管理过渡。数据管理 线性数据 集合数据非线性数据全方位多维度管理经验管理管

7、理方向更明确管理依据更客观管理问题易发现管理措施更给力管理成效易监测医院管理决策二、转变管理思路建立以数据为基础的管理思路，数据管理 线性质量管理科 554外科系统 20内科系统 17独立门诊 5+医技系统 12三、建设工作团队质量管理科54外科系统 20内科系统 17独立门诊 5质控员专项检查各科室问题导向下查改升改进数据监控培训流程制度1、工作职责质控员专项检查各科室问题导向下查改升改进数据监控培训流程制度导向问题流程数据培训模块形式考试系统员工档案指标学分绩效考评科室科主任主诊组/质控员信息化预警提醒知识库临床决策系统2、工作思路导向问题流程数据培训模块形式考试员工档案指标学分绩效考评科

8、室过程（核心） 质量监控信息化平台精细化管理规范诊疗行为医疗质量持续改进3、工作要求重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表过程（核心） 质量监控信息化平台精细化管理规范诊疗行为3、四、制定实施方案、考核标准四、制定实施方案、考核标准指标设定专科化手术系统内科系统医技系统五、设定临床科室年度质量安全控制指标指标设定专科化手术系统内科系统医技系统五、设定临床科室年度质急诊绿色通道手术分级院感管理药事管理病历质控会诊管理医保管理危急值管理DRGs六、建立全过程的信息化监控平台急诊绿色通道手术分级院感管理药事管理病历质控会诊管理医保管理运用质量管理工具七、开展科室质量与安全管理小组活动透过数据 看质

9、量改进运用七、开展科室质量与安全管理小组活动透过数据 看质量改进 内容包括科室质量安全指标+如何质控记录本中体现持续改进各科室主要质控工作内容科室质量管理目标科室质控持续改进记录质控自查小结科室医疗质量管理小组活动记录 内容包括各科室主要质控工作内容科室质量管理目标科室质控持续检查 反馈改进追踪职能科室基层科室八、建立医疗质量反馈平台医疗质量持续改进实现闭环管理检查 反馈改进追踪职能科室基层科室八、建立医疗质量反馈平台医质控员临床医师科主任特殊人群九、开展多层级、多元化培训病历书写规范的培训手术安全核查培训临床危急值培训青年医师医疗制度培训质控员临床科主任特殊九、开展多层级、多元化培训病历书写

10、规范的十、定期举办医院PDCA案例竞赛强化精细管理 促进品质提升连续举办三届（2015-2017年）全院全员参与案例编印成册 十、定期举办医院PDCA案例竞赛强化精细管理 促进品质提升十一、主办继教项目促经验交流2015-2017年连续主办关于医院和医疗质量精细化管理的学术会议。国家级继续医学教育项目2项省级继续医学教育项目2项市级继续医学教育项目1项十一、主办继教项目促经验交流2015-2017年连续主办关于经验与理论总结PART 04经验与理论总结PART 04严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三

11、甲化三甲工作日常化三甲工作常态化工作关键员工临床医技科室职能科室岗位职责要求科室质量与安全小组质量管理工具数据看成效严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治基础质量过程质量结果质量人才培养培训制度方案闭环管理项目质控专项质控数据管理数说质量重点科室关键环节薄弱环节高危节点自查/督导 监测指标不良事件管理数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价一、实施全面质量管理基础质量过程质量结果质量人才培养培训制度方案闭环管理项目质控医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重管理（重点科室、病情评估量表、转出

12、入标准、质控指标、效果评价）住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病例讨论记录管理高值耗材管理保障患者合法权益输血质量管理住院病历质量管理（运行、归档）POCT门急诊电子病历书写质量纠纷病例质量持续改进 （质量管理工具）不良事件质量与安全指标科室质量与安全管理小组非计划再次手术二、加强重点环节监控医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理手术分级授权会诊平台住院超30天管理平台临床危急值管理平台单病种管理平台病历质控平台急危重患者管理平台提升信息化持续质控评价三、实现信息化质控平台会诊住院超30天管理平台临床危急值管理平台单病种管理平台病历高危因素防范预案救火

13、防火安全管理前移医疗质量（安全）不良事件报告制度药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度建立医疗安全与风险管理体系建立风险防范管理制度，保障医患双方合法权益完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。四、防范医疗安全风险高危因素防范预案救火防火安全管理前移医疗质量（安全）不良事件五、重视数据管理五、重视数据管理安全胸痛中心高级卒中中心孕产妇危重急救中心创伤中心急腹症、儿童绿色通道、老年人优诊通道双向转诊风险防范机制质量责任主诊医师负责制病区经理负责制日间手术中心三名工程住培基地服务服务流程优化医技快速响应信息平台完善闭环管理管理信息化监控平台科主任负责制主诊组负责制大科主任负责制

14、质控员督导C-DRG收付费改革试点工作多层级人员培训课程绩效科室年度综合考核指标绩效改革公立医院绩效考核评价DRGs、RBVBL六、借人 借势 借事 借力安全胸痛中心高级卒中中心孕产妇危重急救中心创伤中心急腹症、儿管理体系质控体系绩效评价体系七、夯实医院质量与安全体系管理体系质控体系绩效评价体系七、夯实医院质量与安全体系管理方法创新PART 05管理方法创新PART 05临床医师规范临床诊疗行为合理检查、合理用药、合理治疗提高工作效率职能科室管理成本优化精益化管理绩效考核管理价值体现医院信息化建设提升管理水平提升服务品质提高竞争力强化管理内涵临床医师规范临床诊疗行为职能科室管理成本优化医院信息

15、化建设强一、建立信息化全流程会诊监管平台开发会诊无纸化操作系统自动发送会诊迟到短信超时信息发送启用急会诊管理平台，集成“线上邀请、多选科室、自动抓取申请时间、医师线上签到、会诊记录与科室评价”等多个功能一、建立信息化全流程会诊监管平台开发会诊无纸化操作系统自动发申请会诊信息发送及时会诊超时短信提示会诊记录全程网络平台监控科室自查、职能科室监管实现会诊信息化闭环管理申请信息及时超时短信提示会诊全程网络平台监控科室自查、职能科二、危急值填报和管理平台建立专科危急值项目医师工作站使用危急值字典护士病区床位图提示图标增设危急值病程记录模块超时的信息提示临床科室和职能科室监控全过程门急诊危急值检查结果单

16、提示及短信通知患者二、危急值填报和管理平台建立专科危急值项目医技科室上报护士接收医师填报处理超时短信提示危急值病程记录全程网络平台监控科室自查、职能科室监管实现危急值信息化闭环管理医技科室护士医师填报超时短信危急值病程记录全程网络平台监控科运行病历质控平台实时统计病历未完成项目向临床医师推送质控消息三、病历质量管理门诊病历完成查询平台门诊医生工作站新增未书写病历查询功能终末病历质控平台病历质控点在线评分运行病历质控平台实时统计病历未完成项目三、病历质量管理门诊病临床科室自查危重、疑难、死亡病历运行病历归档病历患者权益保护纠纷病历由一份病历引发的临床科室自查危重、疑难、死亡病历运行病历归档病历患

17、者权益保护创伤小组赴美培训，强化ATLS培训严重失血患者立即非同型输血增强CT扫描作为严重创伤常规检查创伤团队启动（TTA）制度“创伤M&M会议”制度，规范创伤质控严重创伤绿色通道制度，急诊创伤增强CT制度， 急诊DSA流程紧急抢救大量输血方案 (MTP)四、提升医院创伤质量提高救治成功率措施医院创伤团队建设整合学科，成立急危重症医学部形成一套技术临床与标准Action 标准化 创伤小组赴美培训，强化ATLS培训四、提升医院创伤质量提高救30min60min45min改善前ATLS培训实施急救非同型输血启动创伤团队（TTA）135min改善后15min30min15min改善后60minFAS

18、TCT增强TTA现场判读专科会诊介入科参与知情告知术前准备重症创伤救治流程改进30min60min45min改善前ATLS培训135与深圳长城网科合作建立日常数据统计报告平台数据自动获取、报告线上完成 提供管理决策五、建立医疗质量分析平台与深圳长城网科合作建立日常数据统计报告平台数据五、建立医疗质与深圳长城网科合作建立科室综合指标考评体系平台。以绩效促效率，以考核促规范职能科室、科主任考核依据六、建立医疗质量绩效评价管理平台与深圳长城网科合作建立科室综合指标考评体系平台。六、建立医疗与深圳市医学信息中心、华据医疗评估信息技术（北京）有限公司三方合作的医疗质量控制方法及应用实践研究课题，实现了急性ST段抬高急性心肌梗死和缺血性脑卒中两个病种的在线质控。七、建立专病监测与分析系统改进措施更有针对性与深圳市医学信息中心、华据医疗评估信息技术（北京）有限公司三社会反响与评价PART 06社会反响与评价PART 06会诊信息化管理系统在深圳市南山区5家医院推广使用会诊管理系统软件获中华人民共和国国家版权局计算机软件著作权成效一会诊信息化管理系统成效一危急值管理系统危急值管理系统软件获中华人民共和国国家版权局计算机软件著作权。成效二危急值管理系统成效二“寻找最佳医疗实践改善医疗服务行动计划全国医院擂台赛”第二季“主题七规范临床医疗诊疗行为”案例评选获得“价值案例TOP10”