内科心肌梗死及心包炎

1、内科心肌梗死及心包炎内科心肌梗死及心包炎二、诊断和鉴别诊断不稳定型心绞痛:心绞痛频/重/长/初+心损标志物正常非ST段抬高急性心梗:持续心绞痛+心损标志物(99%)不稳定型心绞痛和非致死性心梗的危险分层低危中危高危病史有心梗/冠脉搭挢/脑血管病/服阿司匹林史48小时内心绞痛恶化心绞痛初发型/20分钟20分钟静息痛已缓解20分钟静息胸痛临床表现70岁心肌缺血致心衰/新心杂音/低血压/心律失常/75岁心电图无改变Q波/T波倒置0.2mV静息心绞痛伴S-T改变(0.05mV)/新心律失常心损标物正常轻度增高明显增(cTnT 0.1g/L)鉴别诊断:稳定型心绞痛二、诊断和鉴别诊断不稳定型心绞痛:心绞痛

2、频/重/长/初+心损三.治疗（一）一般处理休息,镇静,吸氧,监测血氧及心损标记物。疼痛剧烈可用吗啡.处理引起心肌耗氧的疾病.(二)药物治疗抗心肌缺血药首先:硝酸甘油片:0.5mg舌下含化,5分钟一次,用三次. 其次:硝酸甘油针:10ug/min,iv200ug/min.痛缓解12h改口服.-受体拮抗剂:美托洛尔,吡索洛尔.钙通道阻滞剂:硫氮唑酮(地尔硫唑)，变异型首选。抗血小板治疗:“阿司匹林+氯吡格雷”双抗治疗.普拉格雷/替格瑞洛血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂.替洛非班/拉米非班三.治疗抗凝治疗:依诺肝素(a/a),黄达肝癸(a),比伐卢定(a)。调脂他汀类治疗:阿托伐他汀/辛伐他汀等ACEI

3、/ARB类(三)冠脉血运重建术低危者药物治疗观察，中高危者急诊或早期冠脉造影及冠脉血运重建术(PCI或外科手术).(四)预后和二级预防发病2月，风险最高。出院后长期药物治疗,继续双抗血小板12月及-受体拮抗剂/他汀类/ACEI/ARB,严控危险因素,适度运动.二级预防：ABCDE方案。抗凝治疗:二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平

4、 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为泸州医学院附属医院心内科 莫余波 急性ST抬高心肌梗死 (ST-setment elevation myocardial infarction STEMI) 是由于某支冠脉突然闭塞,血流中断,局部发生不可逆性心肌坏死,表现为持久的胸痛,心肌坏死标记物增高及梗死心电图,常并发心律失常、心衰、休克,甚至猝死。P242泸州医学院附属医院心内科 急性ST抬高

5、一、病因和病机基本病因:动脉粥样硬化.基本病理:不稳定斑块破裂出血,血栓形成,管腔闭塞. 一、病因和病机诱因清晨;饱/脂餐后;劳累/激动;出血/休克/心律失常等.发病机制 诱因作用 斑块破裂出血病变冠脉闭塞、血供中断心肌缺血20min后开始坏死(电镜核素边缘模糊,糖原消失,线立体肿胀)1h后心肌凝固性坏死(光镜下C玻璃及颗粒样变,核溶解,胞浆肿胀),间质充血水肿伴炎C浸润坏死C溶解形成肌溶灶1周后坏死C吸收,肉芽T生长2周后胶原F形成,并逐渐F化6周后瘢痕愈合(陈旧性或愈合性心梗)。交感N冠脉灌注血粘稠度左室负荷诱因交感N冠脉灌注血粘稠度左室负荷二、病理冠脉病变与心肌梗死部位:左冠脉前降支闭塞

6、:左室前壁,前间隔梗死,心尖部. 右冠脉闭塞:右室梗死和后间隔,窦房结和房室结. 左冠脉回旋支闭塞:左室高侧、左房梗死。左冠主干闭塞:左室梗死.右冠左主干前降支回旋支二、病理右冠左主干前降支回旋支冠脉全闭塞心肌损伤全层ST抬高心肌标记物持续胸痛ST抬高心梗(进展)冠脉病变与心肌损伤的发展Q波性心梗三、病理生理心功能障碍:EF, LVDP.心肌重塑:心壁变薄、心腔扩大 冠脉几乎全闭心肌损伤次全层ST下移和T波倒置心肌标记物持续胸痛非ST抬高心梗(病情发展)心 腔心内膜缺血ST段压低心外膜缺血ST段抬高损伤电流 (指向缺血)冠脉全闭塞ST抬高心梗(进展)冠脉病变与心肌损伤的发展Q波四、临床表现先兆

7、:发病前数日50%有初发或恶化型心绞痛表现. 症状:持续胸痛:程度重,硝酸甘油无效。全身症状:发热,T38(胸痛24h后),持续1周.胃肠道症状：恶心呕吐,上腹胀痛.心律失常(75%):心悸,前壁室律失常,下壁房室阻滞。低血压和休克。休克:sBP80mmHg,脉压20mmHg,微循环灌注不足(面色苍白,四肢厥冷,脉数,神志迟钝,尿少20ml/h)心衰:左心室梗死左心衰症状;右室梗死右心衰症状.体征心脏:心界大,心率,S1,奔马律,杂音,心包摩擦音.心律失常、心衰、低血压及休克的体征。四、临床表现五.辅助检查心电图:特征性改变：弓背向上ST段抬高 病理性Q波(宽0.04,深1/4R) T波倒置动

8、态性改变: 超急性期:起病数h,T波高尖. 急性期(数h后):ST段抬高呈弓背与T波融合呈单向曲线,2日内出现坏死性Q波. 亚急性期(2周):S-T段恢复正常。 陈旧性期(数周-数月):S-T段及T恢复。五.辅助检查动态性改变:梗死的定位：V1-3:前间壁 V3-5:前壁 V5-6:前侧壁 I,aVL:高侧壁 ,aVF:下壁V7-9: 正后壁 V3R-V4R:右室,后间隔(左房,房室结)广泛前壁V1、V2导联QRS波群呈QS型,ST段明显抬高,V3导联QRS波群呈qrS型,ST段明显抬高:急性前间壁心梗.梗死的定位：(左房,房室结)广泛前壁V1、V2导联QRS波图:V1呈rS型,V2-4呈QS

9、型,V5呈qRs型,V6呈qR型,ST段均抬高急性广泛前壁心梗. 放射性核素检查(心肌显像/血池扫描) 观察心肌缺血及代谢情况;室壁瘤(反向运动). 超声心动图: 室壁活动、心功能及室壁瘤.v1v2v3v4v5v6avRavLavF图:、aVF导联呈Qrs型,ST抬高急性下壁心梗图:V1呈rS型,V2-4呈QS型,V5呈qRs型,V6呈q实验室检查非特异炎症反应:WBC,中性粒C;SR,CRP.血心肌坏死标记物:肌红蛋白:2h内,12h达峰,48h内正常.早,特异性差.肌钙蛋白(cTn):3h后,cTnI:24h达峰值,10天内正常.cTnT:48h峰值,14天内正常.特异性强.CPK-MB:

10、4h内,24h达峰值,4天内正常.早,特异性好.六、诊断标准及鉴别诊断(一).诊断心肌损伤标记物显著增高;并且具有下述一项:持续心绞痛;新出现的病理性Q波;ST-T动态改变;心脏冠脉介入治疗后. 实验室检查心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续(二)、鉴别诊断心绞痛:胸痛短,无Q波,无心肌坏死标记物.主动脉夹层:胸痛向下肢放射;无心肌坏死标记物;心B超声及CTA、磁共振可确诊定位。急性肺动脉栓塞:胸痛,咳

11、血,呼吸困难,急性右心衰,ECG:S深,Q增大,T倒置,肺动脉CTA:肺血管栓塞.急腹症(急性胰腺炎、胆囊炎、溃疡穿孔等):腹膜刺激征,无心肌坏死标记物及心梗心电图.急性心包炎:心包摩擦音;ST弓背向下抬高,无Q波七、并发症乳头肌功能失调或断裂(下壁MI):喀喇音,SM,左心衰.心脏破裂:少见.病后1周.栓塞:病后1-2周.室壁瘤:ST持续抬高,局部反向搏动(X线,超声,核素)心肌梗死后综合征:表现为心包炎胸膜炎或肺炎等.室壁瘤(二)、鉴别诊断室壁瘤八、治疗原则:恢复血供,阻止梗死扩大,治疗并发症,防止猝死.监护和一般治疗休息:卧床,保持安静,减少探视,解除焦虑.监测:心电,血压,呼吸,血动力

12、学监测.吸氧:间断或持续吸氧3天.护理:12h卧床,24h内床上活动,第3天房内走动,第4天逐步活动至每天3次步行100-150米.通便.建立静脉通道。止痛吗啡/哌替啶:吗啡2-4mg,iH,iV; 哌替啶50-100mg,im。5-10分钟后可重复.罂粟碱30-60mg,iV/im.硝酸酯类药:硝酸甘油/硝酸异山梨醇含化或静滴.受体拮抗剂：若无禁忌症,发病24h内尽早用。(三)抗血小板治疗:双联抗血小板等。见UA部分.八、治疗(四)抗凝治疗:依诺肝素,黄达肝癸(a),比伐卢定(a).(五)再灌注心肌治疗(冠脉再通) 冠脉介入治疗(PCI)直接PCI适应症:发病120分钟.发病12h有持续新发

13、ST抬高或左束支阻滞;发病12h,仍有进行性缺血证据,或仍胸痛和ECG变化. 合并严重心衰或心源性休克.补救性PCI:溶栓未通(仍胸痛,ST),立即行补救PCI. 溶栓后冠脉已通者PCI:324h冠造,视病情PCI. 溶栓疗法(接诊后30分钟内)溶栓适应症：ST段抬高心梗,起病12h,年龄75岁.ST段抬高的心梗,年龄75岁,权衡利大于弊仍可考虑.ST段抬高的心梗,发病已1224h，仍进行性胸痛伴广泛ST段抬高者。(四)抗凝治疗:依诺肝素,黄达肝癸(a),比伐卢定(a)溶栓禁忌症(自学):脑卒中/瘤,出血,A夹层,创伤等.溶栓药物的应用(激活纤溶酶原纤溶酶溶解血栓)纤溶酶原激活剂 选择性:t-

14、PA,替奈/阿替/来替普酶. 非选择性:尿激酶,链激酶 尿激酶:尿激酶150-200万u,30min静滴完.(t-PA:重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)。冠脉再通的指征:冠造TIMI血流2/3级抬高ST段2h内回降50%; 胸痛2h内基本消失;2h内出现再灌注心律失常;CK-MB峰值提前(14h内).紧急冠脉搭桥术:介入或溶栓失败,争取6-8h内搭桥术.(六)ACEI或ARB药:24h内用.溶栓后/血压稳定/小剂量开始用.(七)调酯治疗(同前)(八)心律失常治疗: 快速:室上性:-类(胺碘酮) 室性:-(胺/利多),电除颤 缓慢:阿托品/异丙肾/临时起搏器.溶栓禁忌症(自学):脑卒中/瘤,出血

15、,A夹层,创伤等. (九)心源性休克的治疗补充血容量(血压低,CVP及PCWP低):低佑或GS静滴至CVP18cmH2O,PCWP15-18mmHg停止.升压(容量补足血压仍低,PCWP/CI正常,心排量正常): 多巴胺3-5ug/kgmin开始,间羟胺.血管扩张剂(经上治疗血压仍低,PCWP高,心排量低):硝普钠或硝酸甘油15ug/min开始,每5分钟增量至PCWP降至15-18mmHg维持.其他:纠酸,护脑肾功.主A内球囊反搏.左室辅助装置.(十)心衰的治疗(急性左心衰)吗啡或度冷丁+利尿剂,辅以血管扩张剂.洋地黄心梗前24h禁用;可用多巴酚丁胺,参脉液等.(九)心源性休克的治疗(十一)右

16、室心梗的右心衰伴低血压: 扩容至PCWP达15-18mmHg或低血压纠正. 强心剂:多巴酚丁胺(输液1-2L,血压仍低用) 不用利尿剂.(十二)恢复期的治疗 病情稳定出院。 出院前可作症状限制性运动负荷心电图/核素/超声检查.若未行血运重建,其心肌缺血或心功能差,宜行冠造评估后处理.提倡康复治疗,逐步体育锻炼,2-4月后酌情恢复工作。预后:病死率:一般30%监护15%溶栓8%PCI4%(每步下降50%).(十一)右室心梗的右心衰伴低血压:心包疾病心包疾病分类病程急性病程6周。纤维蛋白性;渗出性亚急性病程6周。渗出性-缩窄性; 缩窄性慢性病程6月。缩窄性;渗出性;粘连性(非缩窄)病因感染性细菌(

17、结核多),病毒,真菌等非感染性急性心梗,尿毒症,肿瘤,粘液腺瘤,乳糜性,胆固醇,外伤,放射性,特发性,主动脉夹层,结节病等.免疫性过敏性风湿热,血管炎性,药物等. 心包是脏层浆膜、壁层纤维膜的双层囊袋，心包腔有15-50mL浆液。心包疾病心包疾病分类急性病程6周。纤维蛋白性;渗出性亚心包疾病 病理急性期:以纤维蛋白为主称纤维蛋白性心包炎心包摩擦音(胸痛)以液体为主称渗出性心包炎心包积液征(心脏压塞).慢性期:粘连,增厚,缩窄称缩窄性心包炎(心脏压塞-缩制).急性心包炎 病因常见病毒感染，结核菌。二、临床表现症状:心前区痛呼吸困难.其他:心包压迫:干咳,嘶哑,吞咽难,呃逆 原发病表现(结核,化脓

18、性,肿瘤)心包疾病 急性心包炎体征:心包摩擦音(液体少时).心包积液征心浊音界向两侧增大;心尖搏动弱位心浊音左界内;心音遥远;Ewart征:左肩胛角叩浊,管样呼吸音(似肺实变征)体循环淤血征(颈V怒张,肝肿大,腹水,下肢水肿).心脏压塞征(心脏受压征):Beck三联征:低血压;颈V怒张;低心音.急性心脏压塞:急性循环衰竭和休克亚急性或慢性心脏压塞:体循环淤血(右心衰征,奇脉.)体征:三、实验室检查化验检查:原发病表现.如炎症WBC数及SR.X线检查:呈烧瓶心.心电图:ST弓向下抬高;可有T波低平,倒置;QRS波低电压及电交替;PR压低(心房肌受损).超声心动图及磁共振心包显像:积液暗区(PE)

19、M型:右前壁、左后壁心包腔大量PE.二维超声心动图：左室长轴:右前/左后壁心包腔见大量PE.双室短轴:各壁心包腔可见大量PE.PEPEPEPEPE双室短轴左室长轴三、实验室检查超声心动图及磁共振心包显像:积液暗区(PE)五、治疗病因治疗:抗结核治疗或治疗感染等.对症治疗:镇痛等心包穿刺:减压/诊断/用药.心包切除术:顽固复发性心包炎2年,激素无效或严重胸痛患者。 心包穿刺液检查心包镜及心包活检:病因不明的心包炎.四、诊断及鉴别诊断诊断:起病急,胸痛+心包摩擦音(或心包积液/心脏压塞征)+心超声病因：心包穿刺或临床证据(结核,化脓性)鉴别诊断:胸痛与急性心梗/主动脉夹层/肺梗死鉴别。五、治疗病因

20、治疗:抗结核治疗或治疗感染等.对症治疗:慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis)病因:结核病是主要病因(其他有化脓,创伤性等).病解病生:心包慢性损害心包纤维化,钙化,瘢痕脏、壁二层粘连,增厚,缩窄；缩窄心包心脏压迫体肺循环瘀血/心排量的症状.临床表现既往有心包炎病史。体肺循环淤血:呼吸困难;颈V怒张,肝大,腹水,下肢肿.动脉系统缺血:血压,脉压小.Kussmaul征(吸气时,颈V怒张更显).心包扣击音。慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive实验室检查X线:心影呈三角形,心缘变直,呈蛋壳样,上腔V扩张。心电图:QRS波群低电压,T波低平或倒置.超声心动图(UCG):心包增厚,钙化.诊断诊断:临床表现+实验室检查(静脉压,UCG心包厚钙化)鉴别:与肝硬化腹水,充血性心衰,结核性腹膜炎等.治疗心包切除术。结核性，术前抗结核治疗4周,术后1年。内科心肌梗死及心包炎下次课学习：高血压病本次课复习要点：心肌梗死临床表现、诊断、心电图特征及定位、鉴别诊断和防治。心包炎的临床表现、诊断及治疗。下次课学习：本次课复习要点：室壁瘤返回 12室壁瘤返回 12内科心肌梗死及心包炎内科心肌梗死及心包炎CT Cor