二类指标解读综合管理与质量安全课件

1、二类指标解读综合管理与质量安全 浙江省精神病医院评审标准石其昌提 纲 一、二类指标的属性 二、二类指标的制定依据 三、二类指标的框架及权重 四、二类指标的达标要求 五、二类指标解读及说明 六、检查方法一、 属性适用于不同等级的医疗机构，为非同质化评价指标各项指标采用定性的评价方法作为医院等级的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标二、制定依据 1、法规政策 2、政府与医改要求（包括标准与指南） 3、全省现状：全省调查数据，取同类型同等级医院80%的合格数， 4、标准与指南 5、征求意见（行政部门、专科医院、质控中心、专家委员会）二类指标-综合管理（56项）（一）规

2、模与资源 11项（二）功能与任务 10项（三）能力与效率 9项（四）科研与教学 6项（五）行政管理 16项（六）改革与创新 4项二类指标质量安全（29项）（一）综合质量 15项（二）护理质量 2项（三）院感质量 2项（四）放射质量 2项（五）临检质量 2项（六）药事质量 2项（七）社区服务质量 2项（八）设备管理 2项 项目自然缺项达标降级确认或延缓一年评审不达标合格率85-90%85%90%85%三级医院85-77727671二级甲等818；30；36；5373687267二级乙等768；30；31；32；33； 36；53；54；5568646763二类指标（综合管理与质量安全）的项目与达

3、标要求五、解读及说明-综合管理（一）“规模与资源” 第1项：核定床位数：有效文件；床位使用率：实际开放床位（医院报表、不包括临时加床） 第2项：精神科床位数：不包括高血压等心身疾病 五、解读及说明-综合管理（一）“规模与资源” 第3、4项：卫技人员配备及重要部门护理人员配备 1）动态数据：评审前季度末人事报表 2）实际开放与核定床位数不一致的，取高位数 3）中医药人员：必须配备五、解读及说明-综合管理（一）“规模与资源” 第5项：主要临床科室卫技人员专业技术职务配备 查医师、护士执业证书和职称证书 1）指”医疗机构诊疗科目申报表” 中的一级诊疗科目 2）二级医院可缺司法鉴定科 3）不设内外科的

4、为自然缺项五、解读及说明-综合管理（一）“规模与资源” 第6、7、8项：临床、医技科室卫技人员专业技术职务配备及卫技人员学位： 1）含正式在编、在聘职工和延聘人员。退休返聘和外聘人员不计。民营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内 2）考虑到专科医院的特点，允许1个自选二级专科（三级医院5选4，二级医院4选2 ），对级医院儿童精神科暂不要求 3） 评审前季度末人事档案、查医师、护士执业证书、职称证五、解读及说明-综合管理（一）“规模与资源” 第9、10、11项：主要职能、临床、医技科室设置 1）职能科可以根据医院实际情况功能相近的科室可以整合，体现导向性 2）查科室设置和任命文件五、解读及说

5、明-综合管理（二）“功能与任务” 第13、14项：传染病报告与感染性疾病管理 1）查CDC传染病报告卡报告结果通报和网络直报实施情况 2）查有关措施或现场查看 3）发热、肠道门诊没有独立设置的医院，应当有相关措施 五、解读及说明-综合管理（二）“功能与任务” 第15项：公共卫生任务 1）执行国家社区重性精神病管理治疗规范，按病人所辖区域向县（市）、区级精防机构提供重性精神疾病出院患者的情况，填写重性精神疾病患者出院信息单及重性精神疾病患者参加网络管理知情同意书（病人或家属不同意的重性精神疾病患者出院信息单由病人或家属自行带回） 2）查相关资料与记录 3）查区域疾控中心评价报告及医院制度 第16

6、项: 健康教育 五、解读及说明-综合管理（二）“功能与任务” 第18项：紧急救援任务 1）省市卫生行政部门提供资料 （含心理危机干预组织的建立） 2）突发公共卫生事件的应急预案（心理危机干预预案） 五、解读及说明-综合管理（二）“功能与任务” 第19项：院际会诊 两层含意： 1）院际双方按照医师外出会诊管理暂行规定执行 2）查受邀方有没推诿拖延会诊，甚至造成后果五、解读及说明-综合管理（二）“功能与任务” 第20项：扶贫助困 1）惠民措施是指医院层面的一些惠民服务项目 2）特殊人群的便民服务指的是对老年、残疾、现役军人等的特殊照顾 第21项：环境保护 五、解读及说明-综合管理（三）“能力与效率

7、” 第22、23项：门急诊人次、出院人次 评审上一年度医院业务报表及财务报表 第24项：平均住院日 评审前一年医院业务报表（不包含长期托养病人） 五、解读及说明-综合管理（三）“能力与效率” 第25、26项：出院者平均医药费用、门急诊人次平均收费水平 1）住院、门诊均次费用零增长 2）查评审上一年度医院业务报表及财务报表（查2010年7月（含）以后的医院财务报表） 五、解读及说明-综合管理 （三）“能力与效率” 第27项：药品收入占业务收入比例 查评审上一年度医院业务报表及财务报表 （查2010年7月（含）以后的医院财务报表） 第28、29项：百元卫生材料消耗 、管理费用支出比例 1)比例不高

8、于全省同一级别精神病医院上一年度平均值 2)评审上一年度省卫生厅和医院财务报表 第30项：学（协）会分支机构主委数 五、解读及说明-综合管理 （四）“科研与教学” 第33项：重点学科、重点实验室数 1）包括重点扶植、省市共建学科 2）重点学科群1个=重点学科2个 3）国家级1个=省部级2个=厅局级4个 4）厅是指省卫生厅，局是指地市科技局 5）二级乙等医院暂不要求五、解读及说明-综合管理（四）“科研与教学” 第34项：教学与进修 1）三级医院须为省级及以上精神科住院医师规范化培训基地 2）高等医学院校临床教学医院或临床实（见）习基地 3）接收进修人员或社区指导 第35项：住院医师规范化培训五、

9、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第37项：管理与决策 “三重一大”须经领导班子讨论并按管理权限和规定程序报批 1）重大决策：指医院改革发展的重大决策、医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况 。 2）重要人事任免包括院、科两级干部的任免情况。 3）重要项目安排包括重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况 4）大额度资金使用情况指按规定属于大额度资金的使用情况。 查管理分工、相关文件、党政班子重大事项集体讨论会议记录、查职代会记录 第38项：医院发展规划与计划 五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第39项：执业准入管理，执业的医师或护士及时注册，具备

10、执业资格的人员独立执业（与一类指标有所区别）。 随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报告单，查医师、护士签名（带教老师应在24小时内审核签名），核对医师、护士执业证书 。 第40项：院务公开 五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第41项：特需服务 公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10% 查医院特需服务床位数 特需服务床位位主要指豪华、套间及医保报销范围以外、需按特需收费的床位 第42项：职业防护 五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第43项：职业化培训 分三个层面： 1）主要领导任期第一年内必须参加职业化培训 2）在任院级领导每五年培训不少于60个学时 3）

11、主要职能部门主要负责人五年内培训率90%以上 包括参加EMBA、省市卫生行政部门、省级管理学（协）会举办的有关医院管理、政策法规知识培训、管理继教项目。查证明或培训资料。 五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第44项：人力资源管理 第45项：财务管理 第46项：信息管理 1）必备信息系统所有医院需10项，（三级医院增加LIS） 2）其他信息系统标准不同级别不同要求。 详见附件2“浙江省精神病专科医院等级评审标准二类指标说明（14）信息管理，P123”五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第47项：廉政建设 一类指标：评审期内发生严重职务犯罪 （同一案件同一医院涉案三人以上，并被追

12、究刑事责任）一票否决。 二类指标：评审期内本院若发生因职务犯罪被追究刑事责任 ，本条款不达标。 查相关文件或通报或记录，提供同级卫生监察部门证明。 五、解读及说明-综合管理（五）“行政管理” 第48、49项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放出院病人调查表，直接寄回浙江省卫生厅医政处 第50、51、52项：平安医院、绿色医院创建 ；医院文化建设 ；药械管理 五、解读及说明-综合管理（六）“改革与创新”导向性指标 第53项：电子病历实施 三级医院启动电子病历试点工作 三级甲等医院逐步实现电子病历全院联网 二级

13、医院暂不要求 第54项：临床路径管理 三级医院与二级甲等医院启动与开展临床路径试点工作 二级乙等医院暂不要求 五、解读及说明-综合管理（六）“改革与创新”导向性指标 第55项：单病种管理 三级医院与二级甲等医院启动单病种管理试点工作 二级乙等医院暂不要求 第56项：预约诊疗。 2种以上预约服务形式，现场预约测试五、解读及说明-质量安全（一）综合质量第57项：甲级病历率 根据三类指标中“病历书写质量”要求，随机抽取4月份以后入院的出院归档病历20份进行检查,计算甲级病历率。 （2011版；病种由检查组定） 五、解读及说明-质量安全（一）综合质量 第58项：医疗技术准入 二、三类医疗技术查卫生行政

14、部门批件 一类医疗技术查医院的相关文件资料 医院不具备本项目内容的可按自然缺项评价 五、解读及说明-质量安全（一）综合质量 第59项：入出院诊断符合率 第60项：入院病人五日确诊率 第61项：危重病人抢救成功率 第62项：治愈好转率 五、解读及说明-质量安全（一）综合质量 第63项：抗精神病药物联用率 首发精神分裂症患者多种抗精神病药物联合使用率 查100份出院病历医嘱 第64项：住院病人自杀死亡率 第65项：住院病人自伤行为致残率 第66项：住院患者擅自离院发生率 第67项：住院期间保护约束措施使用率 第68项：精神病人、级开放率 五、解读及说明-质量安全（一）综合质量 第69项：量表质量

15、1）入院时完成冲动行为、自杀风险评估90% 检查50份现诊病历 2）他评量表评定人员完成一致性检验 查并复核医院留存的一致性检验成绩 五、解读及说明-质量安全（一）综合质量 第70项：重大医疗过失行为与医疗事故报告率达100% 。 重大医疗过失行为是指死亡事件或可能定为二级以上医疗事故或导致3人以上人身损害后果的事件。 第71项：医疗事故与投诉处置：群体性上访是指5人以上的上访事件。五、解读及说明-质量安全（二）护理质量第72、73项（三）院感质量第74、75项（四）放射质量第76、77项（五）放射质量第78、79项（六）药事质量第80、82项（七）社区服务质量第83、84项（八）设备管理第85、86项五、解读及