危重病性多发性神经病与危重病肌病

1、危重病性多发性神经病与危重病肌病危重病性多发性神经病与危重病肌病第1页前 言 多年来，伴随重症监护病房（intensive care unit, ICU）医疗技术提升，越来越多危重症患者得以幸存，但许多患者出院后常伴有长达数月至数年肌无力。危重病性多发性神经病与危重病肌病第2页 这种危重症患者在ICU住院期间取得肌无力被称之为ICU取得性肌无力（ICU-acqured weakness ICUAW）,其中最常见为危重症肌病（critical illness myopathy，CIM）和危重症多发性神经病（critical illness polyneuropathy, CIP），二者亦可同时存

2、在，称之为危重症多发性神经肌病（critical illness polyneuromypath，CIPNM）。CIM发病率较CIP最少高出3倍以上，约占ICUAW50%。危重病性多发性神经病与危重病肌病第3页 1977年，MacFarlane和Rosenthal报道了一例24岁女性哮喘连续状态患者，在应用机械通气、神经肌肉阻滞剂、大剂量激素冲击治疗后出现急性四肢瘫痪，而其感觉、意识及头面部肌肉未受累。伴随对该病认识，CIM也曾称为急性四肢瘫痪性肌病、急性坏死性肌病、粗肌丝肌病以及急性类固醇肌病等。危重病性多发性神经病与危重病肌病第4页 这种危重症性肌病和危重症性多发神经病是ICU患者严重并发

3、症之一，临床上表现为迟缓性肢体无力和呼吸机撤离困难，造成患者死亡率增高及长久功效障碍风险上升。危重病性多发性神经病与危重病肌病第5页一、发病率 有30%-50%ICU患者可并发CIP或CIM，或二者都有。 合并全身炎症反应综合征或败血症患者CIP发生率更高，为70%；急性呼吸窘迫症患者合并CIP或CIM发生率也可达60%。 多器官功效衰竭（2个器官）、昏迷、尿毒症休克患者，CIP或CIM发生率可达100%。 在CIU停留超出7天患者，CIPNM发生率为47%-77%。危重病性多发性神经病与危重病肌病第6页二、CIPNM危险原因病情严重程度 延长ICU住院时间女性 OR=4.66SIRS、Sep

4、sis MODS MOF高血糖 营养不良、肠外营养、低蛋白血症 神经肌肉阻滞剂 氨基糖苷类 克林霉素 激素 ？ 机械通气 制动危重病性多发性神经病与危重病肌病第7页三、发病机制假说阶段 离子通道病 微循环障碍 线粒体功效障碍 氧化应急危重病性多发性神经病与危重病肌病第8页 长久大量使用皮质类固醇激素能诱导肌肉分解代谢并抑制其合成代谢，从而造成粗肌丝缺失以及类固醇相关疾病发生。竞争性非极化型神经肌肉阻滞剂（neuromuscular blocking agents,NMBAs)能够阻断神经肌肉接头处突触传递，致使肌肉与支配神经联络中止，进而阻断神经调整蛋白对肌细胞营养作用，而且NMBAs也会降低

5、运动终板钠离子通道活性，降低肌细胞膜兴奋性，从而产生松弛作用。危重病性多发性神经病与危重病肌病第9页 通常NMBAs所致肌无力时效维持在数小时之内，假如出现数天肌无力则应该考虑是否合并有CIM和（或）CIP可能。危重病性多发性神经病与危重病肌病第10页 制动或活动限制所致费用性肌萎缩和肌力下降在危重症患者中最为常见。在机械通气中因为隔肌主动做工降低，类似膈肌制动或活动受限，亦可造成膈肌费用性萎缩和无力。另外，过分镇静剂也是造成ICU患者活动受限主要原因，并降低肌肉兴奋性。危重病性多发性神经病与危重病肌病第11页 在严重脓毒血症患者常伴随肌肉线粒体能量代谢障碍，包含：细菌毒素直接损伤线粒体或经过

6、NO及其其它活性氧抑制电子转运酶复合酶等。危重病性多发性神经病与危重病肌病第12页四、电生理特征 CIM主要临床特征为ICU危重症患者在原发病治疗过程中出现四肢及躯干骨骼肌急性受累，表现为四肢对称性肌无力，同时累及近端和远端。所以早期常称之为急性四肢瘫痪性疾病。可伴显著肌萎缩。肌无力常累及呼吸肌，造成ICU患者撤机困难，为ICU最常见临床表现，也是早期应注意一个征象，但头面部肌肉肌眼外肌普通不受累。危重病性多发性神经病与危重病肌病第13页 CIM电生理特征表现为：神经传导速度：复合肌电图动作电位(compound muscle action potentil,CAMP)波幅异常降低并时程延长，

7、而感觉神经动作电位正常。针极肌电图：肌肉轻收缩后展现疾病性运动单位电位，表现为低波幅、短时程以及多相运动单位。肌膜兴奋性降低为CIM另一个主要电生理特征。在此情况下，直接刺激肌肉结合常规神经传导速度研究能够应用于意识不清等无法配合患者中。危重病性多发性神经病与危重病肌病第14页五、病理 常规肌肉活检，轻型CIM可仅表现为非特异性选择型纤维萎缩，而CK水平多正常或轻度增高，严重者可表现为弥漫性肌纤维坏死，呈急性横纹肌溶解样改变，伴CK水平显著增高、肌红蛋白尿和或肾功效衰减。危重病性多发性神经病与危重病肌病第15页 CIP: 原发性轴索损害 CIM：肌球蛋白缺失 急性坏死肌病 横纹肌溶解危重病性多

8、发性神经病与危重病肌病第16页六、临床表现及评定 对称性四肢中、重度迟缓性瘫痪，能够累及或不累及呼吸机，但普通不累及颅神经，疼痛刺激时出现面部痛苦表情要高度警觉是否有这种情况。 年纪大于50岁、女性、呼吸衰竭、全身炎症反应综合症、住ICU天数5天是CIPNM经典特征。危重病性多发性神经病与危重病肌病第17页 对于CIM患者，CK能够正常（15%）或增高（10-100倍），3-4天达高峰，10天恢复正常。潘岳松教授团体一项研究提醒，CK增高既不能确诊CIM，正常也不能排除CIM，CK对CIM诊疗价值有限，这在NCU中可能更为显著。危重病性多发性神经病与危重病肌病第18页 临床评定方面，医学研究理

9、事会（MRC）推出一项评分，对肩外展、屈肘、伸碗、屈髋、伸膝、屈足背6个部位进行评分，按肌力0-5级打分，满分60分（双侧），小于48分即可诊疗为ICU-AW。按照MRC标准，肌无力1周患者ICU-AW发生率25%；但意识障碍等患者难以使用这种方法进行评定。危重病性多发性神经病与危重病肌病第19页 另外还有一个经过握力来评定患者情况方法，患者优势手握力男性11kg，女性7kg，便认为患者存在肌无力情况。危重病性多发性神经病与危重病肌病第20页 肌电图对于CIPNM患者而言是一个主要辅助检验，经典包含： CIP患者运动传导速度正常，CMAP和感觉神经动作电位（sensory nerve acti

10、on potential，SNAP）下降，3-4周后可出现失神经电位； CIM患者复合运动电位、F潜伏期、重复电刺激反应正常。CMAP波幅降低，CMAP增宽（2-3倍），SNAP普通正常。危重病性多发性神经病与危重病肌病第21页 CIP和CIM能够重合，仅以临床难以判别，肌肉活检CIP表现为神经纤维丢失，无脱髓鞘改变；而CIM表现为粗丝纤维丢失。危重病性多发性神经病与危重病肌病第22页危重病性多发性神经病与危重病肌病第23页诊疗标准 年 David Lacomis提出了CIP和CIM诊疗标准，以供参考。CIP诊疗标准 主要证据危重症患者 广泛肢体无力和/或呼吸机撤离困难 两条以上神经CMAP、

11、SNAP波幅 降低于正常下限80%。危重病性多发性神经病与危重病肌病第24页支持证据 （1）重复神经刺激无波幅递减 （2）肌肉活检无肌球蛋白缺失 （3）神经活检示轴索变性 （4）DMS（direct muscle stimulation，直接肌肉刺激）检验刺激运动神经和直接刺激肌肉所得CMAP波幅比小于0.5危重病性多发性神经病与危重病肌病第25页诊疗CIP条件： 符合3项主要表现； 若主要表现中符合+项，同时满足支持表现中+、+或+危重病性多发性神经病与危重病肌病第26页CIM诊疗标准主要证据 两条神经或以上SNAP大于正常下限80% 针电极统计肌收缩示为：短期低幅运动单位电位，伴早或正常募

12、集电位，伴或不伴纤 颤电位。 重复神经刺激无波幅递减 肌肉活检示肌球蛋白丢失危重病性多发性神经病与危重病肌病第27页支持证据 (5) 在两条以上神经CMAP波幅低于正常下限 80%，无传导阻滞 (6)CK升高（最好在一周内） (7)DMS提醒细胞膜兴奋性降低 (8)CMAP延长危重病性多发性神经病与危重病肌病第28页诊疗条件 符合4项主要表现； 可能诊疗：主要表现（1）+（3）或（2）+（3）加1项或以上支持表现。危重病性多发性神经病与危重病肌病第29页 判别诊疗GBS、药品或代谢诱导周围神经病、MG、低血钾、低血磷或高血镁、尿毒症或糖尿病相关周围神经病。横纹肌溶解、急性肌炎。脑干梗死、脑干出血、闭锁综合征。横贯性脊髓炎、硬膜下脓肿、脊髓梗塞等。危重病性多发性神经病与危重病肌病第30页七、CIPNM干预 有一定效果办法包含血糖控制、降低镇静药使用、物理治疗和训练、肌肉刺激、营养支持。 两项研究证实强化胰岛素治疗可降低CIP和CIM发生率。一项皮质激素与抚慰剂对照治疗CIP和CIM方面并未显示出统计学意义，早期无力治疗则确认有效，同时有利于预防深静脉血栓形成和肌肉早期萎缩。 危重病性多发性神经病与危重病肌病第31页八、预后 50%患者可完全恢复，大个别在4-12周内恢复，但仍有32%严重患者可遗留四肢瘫。 08年由意大利多中心前瞻性研究发觉，CIM预