咳嗽变异性哮喘张

1、咳嗽变异性哮喘张咳嗽变异性哮喘张第1页CVA 是一个特殊类型哮喘咳嗽是其唯一或主要临床表现 无显著喘息、气促等经典哮喘症状有气道高反应性（AHR）咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽变异性哮喘张第2页主要表现为刺激性干咳通常咳嗽比较猛烈 夜间咳嗽为其主要特征感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽CVA 临床表现咳嗽变异性哮喘张第3页哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛： 刺激信号经过平滑肌中牵张传入纤维引发平滑肌痉挛使气管腔狭窄。 当PEF预计值下降超出20%即可发生咳嗽。 2 激动剂、白三烯受体拮抗剂可缓解咳嗽咳嗽变异性哮喘张第4页 哮喘时咳嗽发生机制2.炎症介质: 气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生

2、、分泌、释放各种炎症介质(LTs、PG、BK等)可直接引发咳嗽；3.气道高反应: 气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经c纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感； 以上二者用ICS及LTRA都有良好控制作用咳嗽变异性哮喘张第5页慢性咳嗽，常伴有显著夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或最大呼气流量（PEF）昼夜变异率20%支气管舒张剂治疗有效排除其它原因引发慢性咳嗽CVA 诊疗标准咳嗽诊疗与治疗指南 (版). 中华结核和呼吸杂志 年6月第32卷第6期 咳嗽变异性哮喘张第6页Slide7CVA在我国慢性咳嗽中约占1/31.练睿,等.咳嗽变异性哮喘诊治进展.中华结核和呼吸杂志.;31(3):218

3、-20.2.Wei W, et al. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough. Respiration. ;77:259-64.3.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽病因组成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.;32(6):422-5.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现一个特殊类型哮喘1CVA是慢性咳嗽主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占1/3 2,3 数据起源于一项-年卫生部中日友好医

4、院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者调查研究，目标是深入明确慢性咳嗽病因组成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵照我国慢性咳嗽病因诊疗流程，在问询病史和查体基础上，进行常规肺通气功效测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检验、X线或CT等检验，依据榆查结果和治疗后反应，最终确立病因诊疗。慢性咳嗽患者中CVA百分比2*38周并纳入分析。依据年纪将患者分为2组：年纪60岁为老年组(n=104)，其余为非老年组(n=183)。慢性咳嗽病因诊疗标准来自ACCP等指南，并依据诊疗流程逐步评定。其目标是调查老年人慢性咳嗽病因分布并与非老年人作比较。咳嗽变异性哮喘张第8页Slide9加强认识

5、，帮助正确判别CVACVA与其它常见慢性咳嗽病因判别诊疗5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽诊疗与治疗指南( 版). 中华结核和呼吸杂志, ;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽咳嗽变异性哮喘张第9页抑制激素敏感炎症介质 (如细胞因子)白三烯受体拮抗剂糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道炎症过程Sampson DZ. Clin Exp Allergy 1999;29:14491453Barnes PJ. Am J Respir Crit Care Med 1996;154

6、:S21S27Claesson H E, et al. J Intern Med 1999;245:205227 Price DB et al Thorax ;58:211216吸入型糖皮质激素 阻断白三烯 半胱氨酰白三烯 激素敏感炎症介质 (如细胞因子)咳嗽变异性哮喘张第10页 天天吸入糖皮质激素剂量: 1444 g 933 gPavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-190902468101214对照组 全部哮喘患者 连续哮喘患者 哮喘急性发作 48小时内 P0.02*P0.05*P0.02*与正常对照组比较即使吸入高剂

7、量糖皮质激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯浓度（pg/ml)咳嗽变异性哮喘张第11页孟鲁司特 抚慰剂 痰中嗜酸粒细胞（%）白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘气道炎症Palmqvist M, et al . Allergy : 60: 6570氟替卡松 P = 0.02P = 0.031009080706050403020100咳嗽变异性哮喘张第12页研究人群： 22例特发性咳嗽 20例嗜酸性支气管炎（EB）/咳嗽变异性哮喘（CVA） 20例非哮喘性慢性咳嗽 18例正常人群检测指标：诱导痰上清液中组胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素D2和E2、IL-8浓度、细胞计数慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平

8、升高咳嗽变异性哮喘张第13页痰中白三烯浓度(ng/ml)不一样类型慢性咳嗽患者，包含CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯浓度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤为显著慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, ; 169: 15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p0.01咳嗽变异性哮喘张第14页痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者嗜酸粒细胞水平高于正常人群Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care

9、Med, ; 169: 15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高4.4正常0.3p0.001咳嗽变异性哮喘张第15页白三烯对嗜酸粒细胞募集作用William Busse and Monica Kraft. Chest ;127;1312-1326LTD4 能够增强嗜酸粒细胞黏附分子表示以及定向移行细胞黏附分子表示 细胞趋化性固有表示 随机移行 LTD4刺激移行 MAC1平均荧光度pp0.01LTD4刺激表示 020406080100120140020406080100

10、120140p0.001 嗜酸粒细胞计数咳嗽变异性哮喘张第16页白三烯与其它炎症介质相互作用半胱胺酰白三烯 CysLTs细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯活性及生成Dahlen SE.Euro J Pharm ;533:40-56M. Peters-Golden,et al. Clinical and Experimental Allergy ;36:689703 半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质活性及生成咳嗽变异性哮喘张第17页Slide18各国指南均推荐LTRA(白三烯受体拮抗

11、)作为CVA单独或联合治疗之选我国咳嗽诊疗与治疗指南(版)5：CVA治疗标准与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效，但观察例数较少美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南4：推荐初始治疗应给予标准平喘方案；LTRA治疗CVA疗效显著，经LRTA治疗可更为有效地调整气道上皮咳嗽感受器炎症环境；对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳难治性患者，排除患者依从性不佳或其它原因后，提议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。美国英国英国咳嗽指南8：已经有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段，证据支持应用LTRA方案4. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due

12、 to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. ;129:75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽诊疗与治疗指南( 版). 中华结核和呼吸杂志, ;32:407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南(支气管哮喘定义、诊疗、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.;31:177-185.8. Morice AH, et al. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. ;61(sup

13、pl 1):i1-24.中国中国我国年支气管哮喘防治指南7：常见控制药品包含LTRA；除ICS外，LTRA是唯一可单独应用长久控制药，可作为轻度哮喘替换治疗和中重度哮喘联合治疗用药咳嗽变异性哮喘张第18页Slide1913.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘作用.南方医科大学学报.;29(4):694-6.我国一项针对132例确诊CVA患者为期4周随机对照临床研究显示：数据起源于我国一项随机对照临床研究，目标是探讨白三烯受体拮抗剂对CVA控制预防作用。入组132例确诊CVA患者，分为治疗组64例（孟鲁司特钠10mg qN，联合盐酸丙卡特罗25g bid），对照组68例（仅予盐酸丙卡特

14、罗25g bid ）。两组治疗时间均为4周。患者天天填写病情日志卡，包含咳嗽症状得分、天天服药情况以及不良反应。患者每七天回院复诊，两组治疗时间4周后停药，随访6月，观察复发率。孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗显著降低CVA患者日间、夜间咳嗽评分日间咳嗽评分夜间咳嗽评分P0.05P0.01P0.05P0.01(孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗)(盐酸丙卡特罗)咳嗽变异性哮喘张第19页Slide2013.何智敏,等.白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘作用.南方医科大学学报.;29(4):694-6.我国一项针对132例确诊CVA患者为期4周随机对照临床研究显示：孟鲁司特钠+盐酸丙卡特罗较单用盐酸

15、丙卡特罗显著缩短CVA急性期症状缓解时间，并显著降低6个月内复发率P0.05CVA患者急性发作期临床症状缓解时间P0.05CVA患者6个月内复发率咳嗽变异性哮喘张第20页阿斯美药理作用咳嗽变异性哮喘张第21页氨茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）应用缓解支气管平滑肌痉挛减轻支气管粘膜肿胀减轻哮喘发作时咳嗽使痰易咯出作用机理经过抑制磷酸二脂酶水解，扩张支气管抑制炎症介质释放，发挥抗炎作用抑制腺苷受体，降低黏膜水肿和分泌，改进黏膜纤毛去除率咳嗽变异性哮喘张第22页那可丁(阿片生物碱)应用镇咳，用于刺激性干咳作用机理外周镇咳药作用与罂粟碱相同，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引发咳嗽镇咳效力与可待因相当，

16、药效可维持4小时咳嗽变异性哮喘张第23页盐酸甲氧那明（ 受体激动剂 ）应用抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状作用激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛血管收缩作用是麻黄碱1/8，平喘作用比麻黄碱强口服易吸收咳嗽变异性哮喘张第24页马来酸氯苯那敏（扑尔敏）应用减轻上呼吸道炎症引发咳嗽作用机理组胺H1受体拮抗剂抑制过敏介质释放抑制血管渗出，减轻组织水肿咳嗽变异性哮喘张第25页对症治疗首选右美沙芬等溴已新等支气管扩张剂止咳祛痰平喘阿斯美 一个简单治疗方案咳嗽变异性哮喘张第26页阿斯美单药剂量低于常规治疗剂量，安全性好咳嗽变异性哮喘张第27页阿斯美 全方面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状咳嗽变

17、异性哮喘张第28页阿斯美与CVA多组研究表明，阿斯美治疗组与对照组疗效比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率高于对照组,差异有统计学意义;两组重度CVA有效率比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率显著高于对照组,差异有统计学意义。治疗组CVA患者治疗前后肺功效指标(FVC、FEV1、PEF)比较,治疗后肺功效显著高于治疗前。结论复方甲氧那明胶囊(阿斯美)治疗不一样程度咳嗽变异型哮喘疗效确切,值得临床推广。咳嗽变异性哮喘张第29页慢性咳嗽治疗关键点 慢性咳嗽治疗时间要长、强度要大。 普通单一病因需 3个月，2 个病因需 4个月，3个病因需 5个月。 当某种特异治疗个别有效时，不要停用，深入追查 有没有其它病因同

18、时存在，并加上对应序贯治疗。 还要注意咳嗽可能由心理原因引发，而咳嗽本身也可引 起心理问题，治疗时要注意心理疏导。咳嗽变异性哮喘张第30页1、不是井里没有水，而是你挖不够深。不是成功来得慢，而是你努力不够多。2、孤独一人时间使自己变得优异，给来人一个惊喜，也给自己一个好交代。3、命运给你一个比他人低起点是想告诉你，让你用你一生去奋斗出一个绝地还击小说，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分贪求，自然苦就少。口里不说多出话，自然祸就少。腹内食物能降低，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪，一样大悟无言。缘来尽可能要惜，缘尽就放。人生原来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看

19、日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来尘埃!5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何须自寻烦恼，过好每一个当下，一万个漂亮未来抵不过一个温暖现在。6、不论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。7、生命漂亮，永远展现在他进取之中;就像大树漂亮，是展现在它负势向上高耸入云蓬勃生机中;像雄鹰漂亮，是展现在它搏风击雨如苍天之魂翱翔中;像江河漂亮，是展现在它波涛汹涌一泻千里奔流中。8、有些事，不可防止地发生，阴晴圆缺皆有规律，咱们只能坦然地接收;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它轨迹。9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己心，做好自己事，比什么都强。人生无完美，波折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一个拥有;不要经