子宫内膜不典型增生

1、子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生第1页现病史患者，张春辉，女， 岁，因“绝经后6年，阴道流血1次”入院。既往月经规则，行经期5天，间隔30天 ，48岁自然绝经，绝经后无异常异常流血流液史，5月初无诱因出现阴道流血，在湘东腊市医院行分段诊刮术，术后病理回报：宫腔子宫内膜单纯性增生，局部复杂增生伴不经典增生，现无阴道流血，无腹痛，无畏寒发烧等其它不适，要求深入治疗。子宫内膜不典型增生第2页既往及月经婚育史初潮年纪11岁，行经期5天，间隔30天 末次月经时间 ，闭经年纪48岁。经期规则，经量中等，无痛经。已婚 结婚年纪 ，配偶健康情况良好；已育，孕3产2，平产2次，自然流产1次 。既往无特殊，否

2、定高血压病史，否定糖尿病史，特殊：超重，体重： kg入院查体：血压：153/92mmHg子宫内膜不典型增生第3页专科情况外阴：未见异常。阴道：阴道通畅，粘膜光滑，分泌物中，水样，无异味。宫颈：光滑，无举痛，宫颈无赘生物。宫体：绝经后子宫，中位，质软，活动度尚可，无压痛，无反跳痛。附件： 双侧 附件未触及包块。子宫内膜不典型增生第4页辅助检验外院HPV:阴性，TCT：未见上皮内病变或恶性病变。诊刮病理：宫腔子宫内膜单纯性增生，局部复杂性增生伴不经典增生。：-05-17 血常规：白细胞数目 5.8*109/L ，红细胞数目 4.98*1012/L ，血红蛋白 149g/l ，血小板数目 261*1

3、09/L ，血型 B型，RhD血型 阳性(+)。肿瘤四项：糖类抗原199 46.9U/ml，余下未见异常 。肝功效：谷丙转氨酶 40.7u/l ，谷氨酰转肽酶 53.8u/l ，碱性磷酸酶 156.2u/l ，总胆红素 22.66umol/l ，尿酸 443.7umol/l ，甘油三酯 4.73mmol/l 。凝血功效、血糖、电解质未见显著异常。B超:子宫质地不均：子宫小肌瘤？宫腔内稍强回声区：性质待定，内膜息肉？双侧卵巢旁无回声：输卵管积水？宫颈纳氏囊肿。心电图:窦性心律。T波低平，请结合临床。心脏超声:左室舒张功效减退。三尖瓣轻度反流。胸片:心、肺、膈未见显著异常。肝胆胰脾B超:不均匀脂肪

4、肝（重度），超声显影切面有限，提议有必要时行深入检验。左肾双肾盂？子宫内膜不典型增生第5页当前诊疗？子宫内膜不典型增生第6页当前诊疗1.子宫内膜不经典增生？2.子宫内膜息肉？3.高血压？子宫内膜不典型增生第7页处理方式？子宫内膜不典型增生第8页处理方式降压全子宫+双侧附件切除术子宫内膜不典型增生第9页子宫内膜不经典增生子宫内膜增生是一个非生理性、非侵袭性内膜增生，因为腺体结构(大小和形态)改变、腺体和间质百分比改变(1:1)造成子宮内膜量增多。不一样程度及不一样类型增生最终发展为子宫内膜风险不一样，准确诊疗和适当治疗能够降低这种癌前病变转化为癌症风险。所以准确诊疗子宮内膜增生病理类型，对不一样

5、类型增生进行合理治疗含有主要临床意义。当前，不论我国或国际上，关于子宮内膜增生性疾病诊疗标准还未統一，治疗也缺乏规范化。为方便我国各级医师更加好地诊治和规范化管理子宫内膜增生性疾病，更新该领域我国外进展，中国妇科内分泌教授基于我国详细情况，结合我国外相关规范和进展.制订了“中国子言内膜增生诊疗共识”，目标是以最新循征医学证据为依据，为临床医生提供最新诊疗和治疗规范。子宫内膜不典型增生第10页子宮内膜增生分类内膜増生分类在我国外尚不统一。中国一直采取是修正版WHO分类，该分类将内膜增生按严重程度分为4个等级:(1)增生内膜;(2)简单増生;(3)复杂增生;(4)不经典增生。因为循征医学证据表明，

6、在子宫内膜增生病例中，存在不经典增生者与无不经典增生者，二者治疗、预后有着很大差异，所以WHO又对其分型方法进行了修订.修订版WHO分类依据是否存在细胞不经典性将子宮内膜增生分为两类:(1)子宫内膜増生不伴不经典増生（EH）;(2)子宫内膜不经典增生(AH)子宫内膜上皮内瘤样变(EIN):(1)良性子宫内膜増生;(2)恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变；（3）恶性：内膜腺癌子宫内膜不典型增生第11页癌变风险指数EH是指子宫内膜腺体过分增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质百分比增加，不伴有细胞不经典性変化。子宫内膜増生不伴不经典増生(AH)进展为分化良好子宫内膜癌风险为：1%-3%。AH/EIN指过

7、分增生子宫内膜腺体存在细胞异型性，但缺乏明确漫润证据。平均发病年纪53岁，约2540子宫内膜不经典增生患者同时存在子宫内膜癌。约1/41/3AH/EIN患者在诊疗后马上行子宫全切手术时、或诊疗后1年内发觉有子宫内膜癌。子宫内膜不经典增生患者患子宫内膜癌长久风险増加1445倍。子宫内膜不典型增生第12页子宮內膜增生风险原因子内膜增生主要原因是长久无拮抗雌激素刺激。所以其风险原因包含育龄期妇女长久无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素卵巢肿瘤:肥胖女性起源于脂肪细胞雌激素过多:长久外源性雌激素摄入，如雌激素治疗缺乏孕激素拮抗;乳腺癌术后接收长久他莫昔芬治疗等等。肥胖

8、、初潮过早、绝经晚、不孕家族病史(尤其是子宮内膜癌、结肠、卵巢癌和乳腺癌)史等也是内膜增生和子宫内膜癌高危原因。子宫内膜不典型增生第13页临床表现育龄妇女可表现为不规则子宮出血、周期延长或缩短、出血时间长、出血量时多时少，有时表现为经间出血，月经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇女出现阴道出血是子宮内膜癌主要症状，有90以上绝经后子宮内膜患者有阴道出血症状2.其它症状:包含阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。子宫内膜不典型增生第14页内膜增生诊疗B超及MRI对内膜增生含有一定筛查作用，确诊需要进行诊疗性刮宮或宮腔镜获取子宫内膜，进行病理学检验。内膜增生确诊需要内膜组织学检验；所以获取子宮内膜

9、标本方法及准确性极为主要。经典获取子宫内膜方法是诊疗性刮宫:内膜吸收活检法经过样本管取样，与诊疗刮宫相比可能漏过率过高，尚缺乏足够临床研究证据;诊疗性宮腔镜在获取内膜标本准确性及敏感性方面优于单纯诊疗性刮宫子宫内膜不典型增生第15页内膜增生治疗(一)EH治疗:EH在内发展为子宫内膜癌风险小于5，经过观察随诊，超出80思者能够自动转归正常。对存在长久异常子宫出血、肥群、应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者提议长久、定时使用孕激素治疗，治疗目标是控制异常子宮出血、逆转子宫内膜及预防少数患者发展为子宮内膜癌子宫内膜不典型增生第16页1.药品治疗:为首选治疗方式，大个别患者能够经过药品治疗转化为正常内膜。

10、单纯孕激素口服或局部治疗为首选。 (1)孕激素后半周期序贯治疗:推荐药品包含醋酸甲羟孕酮16-20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10-20mg/d月经周期第1116天起始，每个周期用药需最少12-14d，连用药3-6个周期。孕激素后半周期治疗内膜逆转率可达80-98%。(2)孕激素连续治疗:多年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮1020mg/d、炔诺酮10-15mg/d，连续用药3-6个周期。(3)含左炔诺孕酮宫内节育系統( LNG-IUS):研究认为 LNG-IUS疗效更加好，有报道其内膜逆转率高达100。植入后连续用6个月至5年，因

11、其是在子宮局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不與型增生子宮内膜增生首选方案子宫内膜不典型增生第17页药品治疗随访我国外对EH适当随访和活检间隔时间尚无共识。大个别文件采取治疗3-6个月后行内膜活检一次;英国皇家妇产科医师学院(RCOG)公布子宫内膜增生管理指南挂荐最少6个月一次内膜活检。咱们推荐治疗过程中最少6个月复检一次，在最少有连续2次间隔6个月组织学检验结果为阴性后，可考虑终止随访;但对于内膜增生风险依然存在患者，如长久无排卵或稀发排卵、肥群、胰岛素抵抗、用孕激素拮抗剂等，提议2次转阴后改为每年活检随访一次。假如发生AH/FIN、子宫内膜癌，应给予恰当治疗。EH会显著影响患者生

12、育力，对于有生育要求患者，需要在逆转子宫内膜后主动促排卵受孕。子宫内膜不典型增生第18页手术治疗全子宮切除不是EH治疗首选方案，大多数EH患者可经规范孕激素治疗逆转至正常。在以下情况下可考虑选择手术:(1)随访过程中进展为子宮内膜不经典增生而不愿意继续药品治疗(2)完成孕激素规范治疗后复发子宫内膜增生(3)EH治疗12个月内膜无逆转(4)连续异常子宮出血(5)不能定时随访或治疗依从性差患者。方式为全子宫切除术，不提议内膜切除术。子宫内膜不典型增生第19页AH/EIN治疗治疗分为手术治疗和药品治疗。采取何种治疗方法要据者是否有生育要求及年纪决定。子宫内膜不典型增生第20页1.无生育要求患者因为A

13、H或EIN有4-30左右几率发展为子宮内膜癌，同时合并子宫内膜癌百分比也很高，所以，假如患者没有生育要求，全子宮切除术是该病治疗首选，不提议内膜切除术。绝经前女性是同时切除双侧卵巢应个体化处理，但推荐双侧输卵管切除，可降低以后发生卵巢癌风险。子宫内膜不典型增生第21页有生育要求患者对于有生育要求患者或不能耐受手术患者选择药品治疗.孕激素是其主要治疗方法。内膜完全逆转中位时间是6-9个月，假如治疗912个月病灶连续存在或进展，应进行手术治疗。(1)AH/EIN保留生育治疗适应证:强烈要求保留生育能力;年纪小于45岁;元药品禁忌证或妊娠禁忌证;有良好依从性，能及时随访并进行定时病理检验。子宫内膜不

14、典型增生第22页有生育要求患者对于希望保留生育功效女性，应充分通知保留生育能力治疗可能获益及风险。AH/EIN存在潜在恶性和进展为内膜癌风险，活检病理诊疗为AH/EIN患者中同时合并子宫内膜癌百分比高达1945。在进行保守治疗之前.应进行全方面评定，以除外子宮內膜浸涧癌和可能合并存在卵巢癌，并签署知情同意书。应进行多学科会诊，结合组织学、影像学特征和肿瘤标志物表示情况制订管理和随访方案。鉴于保守治疗较高复发率，一旦患者放弃生育力保留，应进行手术切除子宮。子宫内膜不典型增生第23页AHI/EIN保留生育治疗方法采取药品治疗，首选大剂量孕激素治疗。能够选择以下方法:醋酸甲地孕酮(MA):160mg

15、，qd-bid，口服。醋酸甲羟孕酮:250mg，qd-bid，口服;或者1000mg/周，肌注。含左炔诺孕翻宫内节育系统( LNG-IUS)研究认为 LNG IUS对AH/EIN逆转率90。其它:当前还有其它方法治疗AH/EIN报道如:宮腔镜切除病灶及其周围组织十MA160mg六个月。对于存在胰岛素抵抗或尿病患者采取二甲双孤联合达英35治疗方法，但当前报道病例数较少 GnRH-a也是治疗内膜增生药品选择之，多用于肥胖、肝功效异常等孕激素治疗有禁忌或孕激素治疗无效患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用，使用方法为3.5-3.75mg/4周，3-4个月后进行评定，普通连续使用不超出6个月。但资料报道治疗停顿后1.52年复发率为1925，所以，其作用需更多临床研究支持。子宫内膜不典型增生第24页药品治疗